Кандидоз пищевода – инфекционная патология, развивается в организме вследствие поражения пищеварительных органов грибком. Он находится почти у каждого человека, однако при нормальных условиях жизни обладателя никак себя не выражает. Патогенное влияние гриба происходит при провоцирующих факторах человека.
Общая характеристика
Кандидозный эзофагит, либо кандидоз пищевода, – это такое поражение трубки, вызванное интенсивным воздействием грибка Candida.
Нарушение здесь пищевода становится одним из видов общего недуга, когда поражаются фактически все органы пищеварительного тракта. Грибковые споры быстро распространяются, поступают в слизистую, производя в ней нити клеток, имеющие названия псевдомицелии. Это происходит при внезапно пониженном иммунитете, когда защитные механизмы не способны выполнять требуемые от них функции.
Заболевание обладает долгим сроком лечения, при невыполнении назначаемой диеты, несоблюдении режима дня, а также терапевтической схемы успешность излечения будет под вопросом. Люди, которые мучаются расстройством пищеварительных органов, в числе 1,5% от всех больных, определяют у себя кандидоз.
Причины, факторы образования
Исследованиями было зафиксировано, что из 10 не больных людей у 8 человек отмечаются грибки в кишечнике, а у каждого 4 проверенного пациента локализуются в полости рта.
Грибки без затруднений распространяются в организме, происходит это вследствие:
- обсеменения употребляемых продуктов;
- контактирования с инфицированными людьми;
- использования различных предметов, которые ранее применялись людьми с наличием грибка.
Изредка грибковое поражение пищевода затрагивает лишь его стенки, чаще всего инфицированию подвергается одновременно несколько органов ЖКТ. Большинство людей с кандидозом — маленькие дети с недостаточно сформированным иммунитетом, а также взрослые с иммунодефицитом.
Определенные экзогенные, эндогенные факторы повышают вероятность развития заболевания пищевода с усилением грибковой инфекции. Это могут быть такие причины:
- долгое употребление антибактериальных лекарств;
- неполноценная проходимость пищевода;
- неправильный режим питания;
- постоянные аллергические реакции;
- многократная токсическая реакция различного происхождения;
- вредные привычки (курение, алкоголь);
- пересадка какого-то органа;
- антацидное лечение;
- недостаток белка в организме;
- нарушения в моторном рефлексе пищевода;
- гипер- и гипопаратиреоз;
- наличие сахарного диабета;
- хроническое воздействие палочки Коха;
- использование кортикостероидных растворов;
- гормональные нарушения по причине расстройства отделения катехоламинов, глюкокортикоидов;
- ВИЧ, СПИД;
- увеличение кислотности желудка;
- физические травмы пищевода.
Гистологические исследования органа устанавливают наличие в образцах поврежденных тканей гифов мицелия. Они возникают из-за ослабленного иммунитета.
Симптомы
Начальный этап развития кандидамикоза пищевода у человека клиническими признаками, болезненными ощущениями не сопрягается. Поверхностное попадание в ткани органа, вялое течение, низкий уровень сложности недуга напутствуют кандидоз у 3 заболевших из 10.
Главные симптомы кандидоза пищевода таковы:
- боль в груди;
- затруднение при глотании пищи;
- снижение или потеря аппетита;
- частая рвота, в ее содержимом отмечается слизь;
- постоянная тошнота;
- чувство дискомфорта в районе диафрагмы;
- сильнейшая изжога;
- субфебрильная температура тела;
- водянистый стул с наличием крови, слизи;
- снижение массы тела;
- совмещение с кандидозным стоматитом.
При отсутствии лечения болезнь усугубляется, производя подходящие условия для поступления активизированных форм Кандида в стенки желудка, правда, без сложных болезненных процессов в органе (язвенно-некротических проявлениях, операбельности) данное течение наблюдается очень редко.
Увеличенное появление слизи, ее концентрация на стенках пищевода сводит к дополнительным затруднениям с проходимостью еды сквозь полую трубку.
Симптоматика выражения кандидоза такова:
- нарушение кровеносных сосудов;
- стеноз органа;
- язвенно-некротические течения с перфорацией стенок и без.
При эндоскопическом исследовании пищевода стенки его на первом этапе развития меняют свой цвет, становятся белыми, желтыми с выпяченными областями. Позднее к потрясенным очагам присоединяются колонии распространившихся грибов, которые в дальнейшем попадают в подслизистую оболочку.
Классификация
Помогает определить диагноз и назначить соответствующее лечение особая характеристика. Различают 3 степени поражения пищевода:
- Катаральная – отличается покраснением, очень сильной отечностью слизистой пищеводного органа. Выраженным признаком становится налет белого оттенка. Глотание пищи болезненно.
- Фибринозная – сопровождается налетом, под которым появляются кровоточащие эрозии, воспаление причиняет беспокойство, затрудняет прием еды.
- Эрозивная – слизистая полностью застелена творожистым налетом, значительного размера эрозии кровоточат, приводят к сильному покраснению. Отмечаются области некроза.
Установить кандидамикоз на начальном этапе развития получается очень редко и в основном всегда случайно.
Осложнения
На первой стадии заболевания налет застилает лишь слизистую, провоцируя воспалительный процесс. При значительно усугубленном положении грибок в пищеводе потрясает близко размещенные органы, вызывает отек, жжение, чувство боли в груди. Творожистая пленка может преграждать просвет органа, создавая постоянную рвоту.
Если вовремя не распознать микоз пищевода, возможно отмирание его тканей, появятся незатягивающиеся язвы, кровоизлияния. Катаральный вид способен создать хроническое воспаление пищевода.
Диагностика
Отличным методом установления грибков является эзофагоскопия. Данное исследование подразумевает внедрение человеку оптического устройства посредством специально предназначенного зонда. Он помогает распознать своеобразный налет, язвы на слизистой.
Также диагностика включает:
- посев слизи;
- рентген с использованием контраста;
- гистологическое исследование слизи.
С помощью посева устанавливается тип грибка, затем назначаются, отталкиваясь от вида, нужные лекарства.
Медикаментозное лечение
Вылечить кандидамикоз можно посредством противогрибковой терапии. Данная фармакологическая группа разделяется на 3 вида антимикотиков:
- Полиеновое противогрибковое средство (Натамицин, Нистатин) – они почти не всасываются в кровь при внутреннем употреблении.
- Применение азолов (Кетоконазол, Позаконазол, Флуконазол и другие) – при приеме хорошо всасываются.
- Эхинокандины (Микафунгин, Каспофунгин) – лекарства применяется внутривенно.
Главным направлением терапии является снятие симптомов, клинических признаков недуга, предотвращение рецидива.
Самым эффективным препаратом для устранения кандидоза становится Флуконазол. Суточная доза средства составляет 100-200 мг, продолжительность лечения — от 3 до 4 недель. В случае индивидуальной непереносимости медикамента либо устойчивости к нему грибка используются лекарства второй линии (Каспофунгин, Вориконазол, Итраконазол).
Помимо таких лекарств, при кандидозе пищевода в роли дополнительного лечения применяются:
- бифидобактерии (Линекс, Бифидобактерии) – налаживают микрофлору кишечника;
- употребление иммуностимуляторов, витаминов (Имудон, Тимоген);
- когда болезнь запущена, используется лазерное излучение, оно убивает грибки, увеличивает защитные механизмы человека.
Чтобы снять отечность и воспаление, могут понадобиться антибиотики и местные антисептики. Зачастую кандидоз обнаруживается в запущенной стадии, когда воспаление задевает иные внутренние органы. В связи с этим при первых вышеописанных симптомах, болях в зоне подреберья надо обратиться к врачу-гастроэнтерологу.
Диета
Главный враг грибка, не являющийся лекарством, – бифидобактерии. Они находятся в значительном объеме в кисломолочных изделиях (кефире, йогуртах), очень важно включить их в рацион. Надо соблюдать диету при кандидозе пищевода, ее должен назначить специалист.
Запрещается употреблять такие продукты питания:
- спиртные напитки;
- мучные изделия, хлеб;
- сладкие фрукты;
- сладости и сам сахар;
- уксус, приправы;
- соленья, маринады;
- цельное молоко.
Стоит отметить, что грибок поедает именно вышеописанные продукты, которые помогают ему жить и размножаться. При отсутствии таких ингредиентов микроорганизмы не смогут жить, а в комплексе с медикаментами их можно будет уничтожить быстрее. Поэтому нельзя есть продукты из списка.
Рекомендуемое питание при кандидозе пищевода следующее:
- рыба, мясо, морепродукты;
- кислые фрукты (лимон, сливы);
- лук, чеснок;
- овощи свежие (капуста, морковь, красная свекла);
- грецкие орехи;
- масло подсолнечное, сливочное;
- рис, манка, гречка.
Такие продукты можно есть при поражении грибками. Из напитков разрешается некрепкий чай. Кофе желательно исключить.
При выполнении диетического питания важно знать, что, ограничив рацион многими продуктами, организм человека может начинать слабнуть, что приведет к усталости, невнимательности. Это свидетельствует о том, что происходит нехватка углеводов. Такое состояние будет продолжаться недолго, после чего обладатель почувствует облегчение, а вскоре и совсем не станет ощущать дискомфорт.
Народное лечение
Дополнительное лечение кандидоза пищевода народными средствами подразумевает применение разных травяных составов:
- календулы, ромашки;
- можжевельника;
- тысячелистника;
- зверобоя;
- шалфея, эвкалипта.
Также отлично зарекомендовал себя раствор из пищевой соды. Способ приготовления:
- 1 чайную ложку средства перемешиваем в стакане слегка остывшего кипятка;
- полоскать рот дважды в день теплой жидкостью.
Раствор убирает грибковый налет, основавшийся на стенках пищевода, во рту. Однако сода – опасное средство, поэтому злоупотреблять ею не стоит, так как возможно нарушение пищеварения.
Профилактика
Чтобы снизить риск инфицирования, нужно:
- выполнять личную гигиену, 2 раза в сутки чистить зубы;
- регулярно посещать стоматолога;
- уменьшить прием сладостей;
- проводить общеукрепляющие меры для упрочнения иммунитета;
- в случае применения антибиотиков использовать параллельно противогрибковые лекарства.
Лечение кандидоза требует от человека особой ответственности, поскольку усугубление болезни может привести к ухудшению самочувствия, рецидивам. Нужно строго выполнять предписания врача, исключить вредные привычки, соблюдать диету.
Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!
Румянцев В. Г. Стаж 34 года.
Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.
Задайте вопрос врачу Рекомендуем: Каковы особенности анатомии пищевода?
Источник: https://gastrot.ru/pishhevod/kandidoz
Кандидоз пищевода: лечение и причины микоза. Чем лечить грибок на слизистой?
Среди заболеваний пищеварительного тракта на кандидоз пищевода приходится не более 1%.
Но патология имеет неблагоприятный прогноз, так как поражение грибком часто протекает скрыто, симптомы смазаны, а лечение длительное, склонное к рецидивам.
Кандидоз, называемый простым языком молочницей, – признак системного сбоя. Грибки рода Кандида относятся к условно-опасным микроорганизмам, в норме обитающим в организме каждого человека.
Рассмотрим подробно: причины, почему Candida активизируется и возникает воспаление – микоз, что это такое, какова схема лечения и как проводится диагностика.
Содержание
- Что такое кандидоз пищевода
- Причины микоза
- Симптомы кандидамикоза
- Предрасполагающие факторы
- Степени кандидозного поражения стенки пищевода
- Патогенез заболевания
- Диагностика
- Эндоскопическая классификация
- Чем лечить кандидоз пищевода (лекарственные препараты и схемы приема)
- Лечение народными средствами
- Запрещенные и разрешенные продукты питания
Взгляд внутрь: кандидамикоз пищевода – что это такое
О молочнице больше знают женщины, так как грибковая флора в небольших количествах присутствует в естественной микрофлоре на слизистой влагалища.
Но, кроме того, он обнаруживается у представителей обоих полов на коже, в ротовой полости, в большем объеме – в кишечнике.
Патогенность возбудителя постоянно подавляется иммунной системой человека, активизация грибка происходит при сбое в защитной системе (причины супрессии иммунитета могут быть разными).
Кандидамикоз слизистой пищевода – это не локальный процесс. Он свидетельствует о том, что в первую очередь поражаются внутренние оболочки желудка и кишечника – основного депо иммуностимулирующих бактерий. В пересмотре МКБ 10 патологии присужден код В 37.
На внутреннюю оболочку пищевода споры могут попасть как нисходящим (изо рта), так и восходящим (при забросе из желудка) путем. Заражение может произойти при случайном употреблении агрессивного штамма с пищей.
Без определения причины заболевания сложно выбрать правильную терапевтическую тактику.
Причины микоза пищевода
Несмотря на множество сопутствующих факторов, единственная причина микоза пищевода – это снижение иммунитета: местного и общего. Грибок Кандида заразен.
И у женщин, и у мужчин часто выявляется носительство половой формы заболевания – молочница. Попадая на кожу или слизистую другого человека, чужеродный штамм начинает вести себя агрессивно. Если иммунная система не в состоянии подавить его, начинается микозное воспаление.
Candida передается контактным путем при нарушении целостности слизистой, например, при проведении эндоскопических исследований, травмировании пищей или желудочным соком. Здесь действует тот же механизм – поврежденная внутренняя оболочка не способна быстро справиться с возбудителем, а разрастающаяся колония грибка, в свою очередь, ослабляет местный иммунитет.
Кандидоз пищевода: симптомы
Когда развивается кандидоз в пищеводе, симптомы не всегда носят выраженный характер. Микоз в ранней стадии ощущается как:
Учитывая волнообразное течение патологии и длительный скрытый период, обращение за помощью, диагностика и лечение затягиваются. Как правило, пациенты приходят к врачу, когда болезнь уже распространяется в полости рта, желудка и кишечника.
Так выглядит кандидоз на фото.
При этом основные жалобы предъявляются:
- на жжение по ходу пищевода;
- боль при проглатывании твердой, полужидкой и даже жидкой пищи – симптом воспаления;
- тошнота после еды, иногда рвота;
- необоснованное повышение температуры до субфебрильных показателей;
- расстройство стула от запора до диареи.
При объективном осмотре обнаруживается: белый налет во рту, признаки обезвоживания, белые прожилки в рвотных массах и в кале.
Кто в группе риска по развитию кандидоза пищевода
Существуют категории граждан, наиболее подверженных развитию кандидоза пищевода, чья иммунная система находится в ослабленном состоянии:
- Пациенты с заболеваниями органов пищеварительного тракта, среди которых нарушение кислотности желудка, снижение пищеводной моторики, ГПОД, дисбактериоз.
- Заядлые курильщики, у которых кандидоз полости рта встречается в разы чаще. Причина – хроническое химическое повреждение смолами и дымом.
- Диетозависимые, поскольку в рационе содержится большое количество обезжиренной, но богатой белком пищи.
- У ребенка микоз может возникнуть на фоне лечения антибактериальными препаратами.
- Особый фактор риска – беременность, что крайне опасно для женщины и будущего малыша.
- Истощают организм тяжелые длительные болезни, химиотерапия при онкопатологиях, грибковое поражение почти всегда возникает при ВИЧ-инфекции.
Чтобы правильно определить, чем лечить микоз, необходимо выявить первопричину.
Степени микотического поражения пищевода
Кандидамикоз в постепенном развитии проходит три стадии.
| Стадия развития | Глубина проникновения | Визуальный осмотр |
| 1 степень | Поражается поверхностный эпителиальный слой | Белесый налет в виде единичных пятнышек или мелкой сетки |
| 2 степень | Мицелий проникает в подслизистые слои | Характерный симптом: пятна сливаются в единую пленку со значительной площадью покрытия |
| 3 степень | Грибок прорастает в мышечную ткань, кровеносные и лимфатические сосуды | Истонченные и изъязвленные стенки пищевода, образование участков некроза, кровоизлияния. Сужение просвета пищевода |
На ранних стадиях микоз практически никак не проявляется. Наиболее показателен для врачей кандидоз пищевода 2 степени. На этом этапе внутренняя поверхность органа покрыта тонкой, кровоточащей при отделении пленкой. Грибковые нити начинают прорастать в более глубокие слои пищеводной стенки, кандидамикоз дает первую устойчивую симптоматику.
Патогенетические изменения при микозе пищевода
Рассмотрим подробнее, как развивается грибок в пищеводе и чем опасно заболевание:
- Возбудитель попадает на слизистую органа и «прилипает» к ней.
- При отсутствии адекватного иммунного ответа, наступает инвазивная стадия – внедрение в эпителиальный слой и активное размножение.
- По мере прогрессирования болезни, грибковые споры проникают за пределы пищеводной трубки и, попадая в общий кровоток, разносятся по другим органам.
В лучшем случае у человека определяется носительство грибковой инфекции, в худшем – развиваются осложнения:
- рубцовые стриктуры, сужающие просвет пищеводной трубки и нарушающие проходимость пищи;
- хроническая кровоточивость сосудов, приводящая к развитию анемии;
- истончение, изъязвление и перфорация пищеводной трубки;
- кандидемия – грибковый сепсис, характеризующийся заражением крови и заносом грибковых спор в иные органы и системы.
Известны случаи, когда на первой стадии, оседания на слизистой, кандидоз проходил сам по себе в результате сильнейшего иммунного ответа.
Как проходит диагностика патологии
Кандидамикоз пищевода диагностируется на основе сбора анамнеза, объективного осмотра, применения методов инструментального и лабораторного исследования, рентгендиагностики. Рентген пищевода с использованием контрастного раствора выявляет стриктуры и анатомические изменения. Не подходит для раннего выявления патологии.
Признанный стандарт диагностики – эндоскопия. Позволяет увидеть очаги грибкового поражения, оценить состояние слизистой, наличие структурных изменений, обширность процесса.
Прицельная биопсия проводится в сочетании с ФГДС. Исследованию подвергаются подозрительные участки и очаги воспаления.
Лабораторная диагностика включает в себя: посев на флору, на чувствительность грибков пищевода к антимикотикам, определение иммунного статуса, наличие антител и их концентрация.
Своевременная и правильно проведенная диагностика позволяет предупредить осложнения и подобрать эффективную терапию.
Классификация кандидамикоза по эндоскопическим признакам
Схожие симптомы имеют патологии других органов пищеварения, поэтому ФГДС при кандидозе пищевода считается наиболее информативным методом.
При эндоскопическом исследовании микоза четко прослеживаются три формы поражения органа.
| Форма | Признаки |
| Катаральная | Слизистая слабо гиперемирована, без выраженного отека, покрыта мелкой сеткой микотического налета |
| Псевдомембранозная | Симптомы: болезненный отек и гиперемия, налет плотный густой, при попытке взятия биопсии, обнаруживается кровоточивость |
| Эрозивная | Колонии серого оттенка располагаются в продольных складках, отмечается глубокое прорастание, изъязвление слизистой, образование рубцов |
При кандидозе, осложненном стриктурами и нарушением проходимости пищевода, ФГДС не проводят во избежание травм слизистой.
Эндоскопическое фото слизистой оболочки, пораженной грибком.
Схема лечения пищеводного кандидоза
Если развился грибок пищевода, симптомы, лечение и прогноз зависят от формы и стадии заболевания. Лечение проводят в нескольких направлениях:
- Воздействие на все очаги инфекции, имеющиеся в организме, антимикотическими препаратами.
- Противошлаковая терапия: Энтеросгель, Полисорб.
- Укреплению в обязательном порядке подлежит иммунная система.
Длительность противогрибковой терапии – не менее месяца. При поражении пищевода схема терапии отличается от лечения других органов.
Например, местное орошение глотки в данном случае неэффективно, а от Флуконазола, принятого однократно, Candida лишь приобретает резистентность (устойчивость к противогрибковым средствам).
Лекарственные препараты и дозы подбираются с учетом чувствительности возбудителя к средствам. Примерная схема, чем лечить кандидоз пищевода изложена в таблице.
Внимание! Терапию должен назначить врач. Если схема приема лекарства отличается от нижеприведенной, то необходимо использовать ту, которую назначил ваш лечащий доктор.
| Название препарата | Дозировка | Как принимать |
| Флуконазол | 150 мг (1 таб) | 1 раз в сутки не менее месяца |
| Дифлюкан | 150 мг (1 таб) | 1 раз в сутки в течение 2 недель |
| Итраконазол | 100 мг (1 таб) | 1 раз в сутки после еды в течение 15 дней |
| Кетоконазол | 200 мг (1 таб) | 1 раз в сутки во время приема пищи 3 недели |
| Макмирор | 200 мг (1 таб) | 3 раза в сутки, длительность – 10 дней |
Нистатин в форме таблеток для лечения кандидоза пищевода применяют редко. Его можно пить по индивидуальной схеме при сочетании с микотическим поражением полости рта, кишечника или влагалища.
Другие препараты действуют комплексно, например, прием Макмирора позволяет эффективно бороться с хеликобактерией (возбудителя язвы желудка).
При выборе любого препарата и определении дозы учитывается вес и возраст пациента, а также симптомы сопутствующих заболеваний.
Народная терапия при кандидозе пищевода
Нетрадиционная медицина предлагает лечить грибки с помощью привычных и знакомых средств:
- Сода помогает избавиться от кандидоза за счет создания щелочной среды. Способ применения прост: в стакане воды комнатной температуры растворяют чайную ложку пищевой соды. Пьют по 1–2 глотка после каждого приема пищи.
- Прополис применяется в виде водного (не спиртового) раствора. Средство пьется три – четыре раза в день после еды по 15 мл.
- Вылечить микоз пищевода помогает настойка хлорофиллипта. Для этого 1 ч. л. спиртового растра растворяют в 1/3 стакана теплой воды и выпивают до приема пищи за 20–30 минут.
Народные рецепты оказывают благотворное действие, как вспомогательное средство на начальных этапах заболевания, но не заменяют собой медикаментозную терапию.
Что исключить из рациона при кандидозе желудочно-кишечного тракта
Какой бы ни была причина развития кандидоза пищевода, диета является одним из основных моментов лечения.
Что можно есть при грибковой инфекции:
- кефир и все продукты, содержащие лактобактерии;
- любые овощи в свежем, вареном, печеном и квашеном виде;
- любые фрукты и компоты из них;
- масла растительного происхождения;
- квас, брусничный отвар, щелочные минеральные воды.
Питание, подлежащее исключению:
- дрожжевая выпечка;
- жареная, соленая, копченая, острая пища;
- алкоголь;
- газировка;
- цельное молоко.
Кандидоз – это рецидивирующий процесс, поэтому медикаментозное лечение проводится длительное, а диета становится обязательной пожизненной мерой.
Разобравшись, от чего бывает микоз пищевода, и как он проявляется, следует учесть, что неправильно подобранная терапия лишь ухудшит состояние и осложнит дальнейшее лечение.
Рекомендуемые материалы:
- Классификация болезней пищевода
- Неприятное ощущение кома в пищеводе — причины
- Анатомия пищевода: строение, функции
- Симптомы и лечение пищевода Барретта
- Диета при кандидозе пищевода
- Фото пищевода человека
- Лечение кандидозного эзофагита
Источник: https://stomach-diet.ru/kandidoz-pischevoda/
Кандидоз пищевода — это, причины, симптомы, диагностика, лечение
Кандидоз пищевода – это воспалительный микоз (грибковое заболевание), поражающий слизистую пищевода. Возбудителем воспаления является грибок Candida albicans, который в обычном состоянии организма присутствует в микрофлоре.
Обратите внимание на то, что грибки Кандида в природе распространены повсюду. В силу разных причин наиболее распространенные места их обитания – бытовые предметы и детские игрушки.
После тактильного контакта с инфицированными предметами первые ворота, через которые Кадида попадает в организм – ЖКТ. И первым на пути проникновения – пищевод. Слизистая пищевода первой и получает воспалительный удар при активизации грибков.
Нарушение равновесия микрофлоры (активизация грибков) происходит в большей части по нашей же безответственности. Все же знаем, например, что неадекватное применение антибиотиков широкого спектра приведет к нарушению этого равновесия, но продолжаем “лечиться”.
Что такое кандидоз пищевода
Кандидоз пищевода – это инфекционно-воспалительное заболевание грибковой природы. Возбудителем кандидоза пищевода является условно-патогенный грибок рода Кандида.
Эти грибки в норме входят в состав естественной микрофлоры ротовой полости, влагалища и кишечника, однако их активность и количество контролируется лактобактериями.
При снижении иммунитета, нарушении естественной микрофлоры грибки Кандида начинают активно размножаться, приводя к возникновению кандидоза. Основными факторами риска, способствующими развитию заболевания, являются СД (сахарный диабет) и иммунодефициты (включая ВИЧ-инфекцию).
Кандидоз пищевода – причины и факторы риска
- физиологические иммунодефицитные состояния (детский и преклонный возраст, период беременности);
- злокачественные новообразования;
- патологии кроветворной системы;
- состояния после лучевой и химиотерапии;
- эндокринные заболевания (сахарный диабет, аутоиммунные полиэндокринные синдромы, метаболический синдром, гиперфункция щитовидной железы);
- нарушение микрофлоры на фоне длительной антибактериальной терапии;
- снижение иммунитета на фоне лечения цитостатическими средствами, глюкокортикоидами, иммунодепрессивными средствами;
- состояния после операций (в особенности после трансплантации органов и тканей);
- истощение, анорексия, тяжелые авитаминозы, дефицит белка.
Развитию кандидоза пищевода также способствует травмирование слизистой пищевода пищеводно-желудочным зондом, проведение оперативных вмешательств на пищеводе, наличие ожогов пищевода или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Справочно. При тяжелом течении кандидоз пищевода может сопровождаться развитием кандидоза желудка. Кандидоз желудка регистрируется редко, как правило, у пациентов с тяжелыми иммунными нарушениями или декомпенсированным сахарным диабетом.
Развитию кандидоза пищевода может способствовать наличие атрофических гастритов, гипоацидности желудка, ахалазии, бульбита, обсеменения желудка Helicobacter pylori, эрозивного поражения желудка, язв желудка.
Патогенетические изменения при кандидозе пищевода
Развитие кандидоза включает следующие этапы:
- адгезию (прикрепление грибков к поверхности слизистой пищевода с ее последующей колонизацией);
- прорастание нитей грибка в эпителий;
- преодоление грибками эпителиального барьера слизистых пищевода;
- проникновение грибков в соединительные ткани;
- преодоление грибком факторов тканевой и клеточной защиты;
- проникновение грибов в сосуды;
- распространение грибков по всем органам и тканям с током крови.
Справочно. На каком этапе может остановиться развитие кандидоза пищевода, зависит от иммунитета заболевшего и своевременности начатого лечения.
При наличии иммунодефицитов и отсутствии адекватной терапии возможно развитие кандидемии (проникновение грибков в кровь) и формирование кандидоза почек, печени, сердца, легких, генерализованных форм кандидоза.
Симптомы и лечение кандидоза дыхательных путей
Развитию кандидоза в норме препятствуют естественные защитные факторы:
- отсутствие повреждений на слизистой пищевода;
- подавление роста грибков рода Кандида естественной микрофлорой желудочно-кишечного тракта;
- угнетение размножения грибков нормальным рН ЖКТ;
- активность ферментов в пищеварительном тракте, препятствующая росту и размножению кандид;
- активность таких неспецифических защитных факторов как лизоцим;
- активность фагоцитарных клеток (полиморфноядерные лейкоцитарные клетки);
- формирование специфического противогрибкового гуморального ответа.
Классификация кандидоза пищевода
На основании эндоскопической картины принято выделять три стадии кандидоза пищевода:
- Катаральные эзофагиты (кандидоз пищевода 1 степени, начальный). При этой форме заболевания отмечается диффузная гиперемия слизистой пищевода, появление налетов на слизистой. Эрозии и язвы на этой стадии заболевания отсутствуют. Возможно появление небольших контактных кровотечений.
- Фибринозные эзофагиты (псевдомембранозные эзофагиты, кандидоз пищевода 2 степени). На этой стадии заболевания появляются обильные серовато-белые или грязно-желтые налеты, расположенные в виде выпуклых бляшек от 1 до 5 мм. Также отмечается высокая контактная кровоточивость, отек слизистой и яркая гиперемия.
- Фибринозно-эрозивные эзофагиты (кандидоз пищевода 3 степени). Отмечается внедрение кандид во внутренние слои пищеводной слизистой, появление обильных бахромчатых или лентовидных налетов, выраженного отека слизистой. Также могут выявляться эрозии и язвы до 0.4 сантиметра в диаметре. При прикосновении слизистая кровоточит. Из-за эрозий и язв иногда невозможен полноценный эндоскопический осмотр пищевода. При длительном течении заболевания может отмечаться формирование стеноза пищевода.
Некоторые специалисты используют разделение кандидозных эзофагитов на 4 степени:
- отмечается появление гиперемии и рассеянных бляшек, покрывающих менее 50% слизистой пищевода;
- при эндоскопическом исследовании рассеянные выпуклые кандидозные бляшки покрывают более 50% пищеводной слизистой;
- отмечаются сливающиеся между собой бляшки, покрывающие половину и более слизистой;
- к признакам третьей стадии присоединяются обильные налеты между бляшками и между складками слизистой.
Кандидоза пищевода – симптомы
- нарушением глотания,
- болями в горле и за грудной,
- отсутствием аппетита,
- болями при глотании пищи,
- тошнотой.
При появлении рвоты возможно отхождение с рвотными массами творожистых грибковых бляшек.
Также пациента беспокоит изжога, примеси крови в слюне, першение в горле, неприятный запах изо рта, тошнотворный привкус во рту.
Возможно повышение температуры тела. Тяжелое течение заболевания сопровождается развитием интоксикационной симптоматики (тошноты, рвоты, слабости, отсутствия аппетита, вялости, раздражительности, головных болей, головокружений).
При легком течении заболевания может отмечаться только першение в горле, неприятный запах изо рта и странный привкус во рту. Примерно у тридцати процентов пациентов кандидоз пищевода может протекать полностью бессимптомно или проявляться только нарушением глотания.
Присоединение кандидоза желудка сопровождается появлением болей в животе, сильной изжоги, постоянной тошноты, кислого или гнилого запаха изо рта. Также характерно повышение температуры тела и появление интоксикационных симптомов.
Справочно. Специфической особенностью кандидоза пищевода является частое несоответствие клинической симптоматики и стадии заболевания. Проявления заболевания часто стертые, поэтому диагностика часто представляет значительные трудности.
Диагностика кандидоза пищевода
Заподозрить наличие кандидоза пищевода можно при наличии у пациента жалоб на затруднение глотания, изжогу и боли за грудиной в сочетании с факторами риска развития кандидоза (иммунодефицит, сахарный диабет).
Справочно. В качестве первичного метода диагностики используют рентгенографию пищевода с барием. Эта методика применяется перед выполнением эндоскопического исследования пищевода.
На ранних стадиях заболевания это исследование мало информативно, поскольку отображает только общие симптомы, характерные для любого эзофагита. Специфическая симптоматика кандидозного поражения пищевода, видная на рентгенографии с барием, появляется только на 3-4 стадии.
Как проявляется кандидоз кожи и чем его можно лечить
Следует также помнить, что нормальная рентгенологическая картина не исключает наличия кандидозного поражения пищевода.
Справочно. Более точным и эффективным способом диагностики кандидоза пищевода считается проведение двойного контрастирования (эффективность этого метода составляет около 70%).
Для быстрой диагностики кандидоза пищевода без проведения эндоскопии применяют цитологическую щетку и баллонный катетер. Они могут вводиться через нос или рот (при помощи защитного зонда). Полученный материал используют для цитологической и культуральной диагностики. Чувствительность этого метода составляет около 90%.
Цитологическое исследование включает окраску мазков по Романовскому-Гимзе. При проведении гистологической диагностики выполняют ШИК-реакцию.
Цель этих методов диагностики – обнаружить псевдомицелии грибков рода Кандида, так как обнаружение только клеток может свидетельствовать о здоровом носительстве грибков и не является достоверным.
Проведение кожных и серологических тестов при кандидозном поражении пищевода и желудка малоинформативны.
Эндоскопическое исследование пищевода
Наиболее точным и информативным методом диагностики является эндоскопия пищевода. Показаниями к выполнению этого исследования является наличие признаков кандидоза пищевода и эзофагита у пациентов из групп риска, а также наличие эзофагита у пациентов с подтвержденным кандидозом другой локализации (ротовой полости, кишечника, мочеполовой системы, кожи).
Справочно. Кроме кандидоза пищевода, при помощи эндоскопического исследования можно также выявить и кандидоз желудка.
- При эндоскопии выявляют отек, гиперемию слизистой, язвенное поражение пищевода, кандидозную «бахрому» или «ленты» на слизистой.
- В ходе исследования берут ткани для биопсии.
- Поскольку эндоскопическая картина при кандидозном поражении пищевода схожа с картиной при рефлюкс-эзофагитах, пищеводе Барретта, герпес-эзофагитах, плоских лейкоплакиях, красном плоском лишае, ожоге или опухоли пищевода, для подтверждения диагноза биопсия является обязательной.
Кандидоз пищевода – лечение
- группа полиеновых антимикотиков, практически невсасывающихся в ЖКТ при пероральном приеме (препараты амфотерицина В, нистатина натамицина);
- группа азольных антимикотиков, отностельно хорошо всасывающихся в ЖКТ (препараты кетоконазола, флуконазола, итраконазола, вориконазола, проканазола);
- группа эхинокандидов – препараты каспофунгина, анидулафунгина, микафунгина.
Справочно. Препарат выбора при лечении кандидоза пищевода – это флуконазол.
Флуконазол при кандидозе пищевода назначают 2-4 недельными курсами.
При непереносимости флуконазола назначают препараты итраконазола, кетоконазола, амфотерицина В.
Местное лечение у пациентов с кандидозом пищевода не эффективно. Пациентам, которые не могут глотать таблетированные или капсульные формы противогрибковых средств назначают противогрибковые средства парентерально (в виде капельниц).
Кандидоз пищевода – диета
Питание при кандидозе пищевода должно быть максимально облегченным и щадящим. Вся пища должна быть полужидкой, перетертой, слизистой и не раздражающей слизистую пищевода.
Запрещено употребление спиртных напитков, газировок, сладостей, сухарей, острых, соленых, жареных, копченых, маринованных блюд.
При кандидозе пищевода можно пить фруктовые и ягодные кисели (оказывают успокаивающее и обволакивающее воздействие на слизистую пищевода), слабый некрепкий чай и негазированную кипяченую воду.
Источник: https://klinikanz.ru/kandidoz-pischevoda/
Кандидоз пищевода
Кандидоз пищевода – поражение пищеварительного тракта дрожжеподобными микроорганизмами.
Для данного вида молочницы характерно заселение микрофлоры пищевода грибками из рода Candida.
Гастроэнтерологи отметили, что с каждым годом число заболеваний органов ЖКТ увеличивается, и ведущее место среди них занимает – микозное поражение пищевода, или проще говоря — кандидоз.
Это заболевание проявляется у больных, со сниженными защитными функциями организма, ВИЧ положительных пациентов или людей, перенесших операции по трансплантации органов.
Также в группу риска попадают те, кто бесконтрольно принимают антибиотики. Ключевую роль в лечении имеет диета при кандидозе пищевода и использование медикаментозных средств.
Причины развития
Пищеводная трубка может поражаться двумя путями – нисходящим и восходящим. В пищеводе грибок начинает интенсивно размножаться и атаковать слизистую, тем самым провоцируя проявление характерной симптоматики. Также стоит отметить, что поражаться одновременно с пищеводной трубкой могут и другие органы ЖКТ. Кандидоз может начать прогрессировать после:
- употребления в пищу продуктов питания, на которых располагается грибок;
- тесного контакта с пациентом, у которого прогрессирует кандидоз;
- использования предметов гигиены, на которых могут находиться грибковые микроорганизмы.
Стоит отметить, что кандидоз пищевода начнёт развиваться, только если для этого будут благоприятные условия. Главный фактор – это снижение уровня иммунной защиты организма. Если снижается как местный, так и общий иммунитет, то грибки начинают активно размножаться и поражать слизистую органа. К прочим факторам, которые также могут стать причиной прогрессирования недуга, относят следующие:
- наличие в анамнезе сахарного диабета;
- травматизация стенок пищевода слишком твёрдой пищей, горячими или холодными блюдами, химическими веществами;
- симптомы кандидоза пищевода часто проявляются после длительного лечения антибактериальными препаратами другого недуга;
- недоедание;
- питание парентерально;
- интоксикация организма;
- назначение ингаляционных кортикостероидов;
- нарушение функционирования паращитовидных желез и надпочечников;
- снижение кислотности желудочного сока;
- проведение трансплантации органов или же костного мозга;
- проведение антацидной терапии на протяжении длительного промежутка времени;
- нарушение моторики пищевода и органов ЖКТ;
- недостаточное поступление в организм человека белков с пищевыми продуктами;
- иммунодефицитное состояние физиологического типа. В данную группу относят постепенное старение организма человека, период вынашивания ребёнка, а также детский возраст;
- формирование в организме онкологии;
- аллергические заболевания;
- проведение химиотерапии и лучевой терапии;
- дисбиоз слизистых.
Также отдельно стоит выделить группу местных факторов риска развития недуга. К таковым относят формирование полипов, ахалазию, ожог слизистой.
Симптомы
На ранних этапах появления болезни ее сложно диагностировать, поскольку симптомы недуга выражены очень слабо. Единственным, что может сигнализировать о кандидозе, является резкое снижение аппетита и общее недомогание, развивающееся на фоне нарушения обмена веществ. Многие люди могут даже не подозревать о недуге, особенно если у них иммунодефицит.
Однако эти же признаки свойственны многим другим заболеваниям, поэтому важно провести дополнительное исследование (посев на микрофлору), о котором речь пойдет чуть ниже.
Также к числу возможных симптомов относятся:
- изжога (в ряде случаев с нарушением функции глотания);
- повышение температуры тела и рвота (преимущественно в вечернее и ночное время). Рвотные массы будут содержать белесые пленки небольших размеров;
- болевые ощущения в верхней части живота;
- диарея, при которой в каловых массах будет светлая слизь с примесью крови;
- образование белых пятен на небе, деснах и языке, если инфекция начнет прогрессировать и распространяться из пищевода в полость рта.
Если лечение не начать вовремя, то стенки пищевода покроются небольшими язвами или, что еще хуже, ткани начнут отмирать (некроз, во многих случаях необратимый). Также велик риск того, что присоединится вторичная инфекция, а это только усугубит течение заболевания, потребует дополнительной диагностики и, соответственно, более интенсивного курса лечения.
Если врач заподозрил, что пациент страдает от кандидоза пищевода, то он в первую очередь назначает эндоскопическое исследование, а также выполняет посев на микрофлору. Это поможет выявить степень заболевания, которых существует три:
- катаральный эзофагит;
- фибринозный эзофагит;
- фибринозно-эрозивный эзофагит.
Степени тяжести
Как будет протекать кандидоз пищевода, зависит от распространения инфекции по слизистой, площади пораженной поверхности, проникновения Кандиды вглубь эпидермиса и других тканей. Сочетание этих факторов определяет степень тяжести заболевания.
| 1 степень | Грибок внедряется в клетки поверхностного эпителия, образуя редкие белесые паутинки, пятна и островки, разбросанные по слизистой пищевода |
| 2 степень | Патогенные формы Кандиды (удлиненные клетки, псевдомицелий) прорастают вглубь слизистой оболочки, один за другим захватывая ее слои На внутренней поверхности появляются обширные, разросшиеся пленки и налет грибка |
| 3 степень | Грибок осваивает сосуды и ткани, расположенные вне пищевода Процесс сопровождается появлением некротических язв (участков мертвой ткани), осложняется присоединением бактериальной инфекции (флегмона), кровотечениями из сосудов и разрывами поврежденной слизистой В просвете органа, помимо слившегося налета и выдающихся над поверхностью островков грибка, образуются многочисленные пленки (псевдомембраны), перекрывающие просвет пищевода и затрудняющие глотание |
В чем опасность?
Микоз пищевода – опасное, трудно диагностируемое заболевание. Грибковое поражение желудочно-кишечного тракта у больных часто вызывает тяжелые осложнения.
Какие бывают осложнения при молочнице пищевода:
- Стриктура. Для диагностики этого осложнения используется рентген с контрастированием. Рубцовые изменения сужают просвет органа и ведут к алиментарной дистрофии (истощению). Осложнение встречается у 8-10% пациентов.
- Кровотечение. Развивается из-за контактной кровоточивости истончённой слизистой пищевода. Хроническая кровопотеря ведет к анемии.
- Перфорация пищевода. Характеризуется интенсивной болью и подкожной эмфиземой (скопление воздуха).
- Распространение кандидоза на другие органы ЖКТ.
- Сепсис. Кандидозная форма заражения крови тяжело поддается терапии.
Состояние слизистой пищевода при кандидозе ухудшается с каждым днем. Она истончается, а сосуды зияют на ее поверхности.
Диагностика
Диагностику кандидоза осуществляют с помощью эзофагоскопии, метода с использованием специального оптического прибора. Он позволяет оценить, насколько поражена слизистая пищевода.
Характерные признаки кандидоза при эзофагоскопии:
- На слизистой – белесый или желтоватый налет в виде паутины, рыхлых округлых или овальных бляшек, сероватых бахромчатых лент.
- Внутренняя поверхность отечная, красная, легко травмируется и кровоточит.
- Под налетом обнаруживают язвы и эрозии разных размеров.
Для определения локализации, разновидности грибка пищевода и его чувствительности к медикаментам:
- Окрашивают соскоб слизистой (биоптат), взятый из пищевода с помощью специальной цитологической щетки (ее вводят через ротовое или носовое отверстие). При положительном результате в мазке обнаруживают круглые или овальные клетки Кандиды и нитчатый псевдомицелий.
- Окрашивают биологический материал (кусочек ткани, биоптат) с помощью специальных красителей (ШИК-реакция на мукополисахариды), определяя, насколько глубоко грибок внедрился в слизистую пищевода.
- Делают посев материала (соскоба со стенок) в питательную среду, определяя степень чувствительности (поддается лечению) или резистентности (не поддается) грибка к различным медикаментам.
Как лечить кандидоз пищевода
Проводят лечение кандидоза пищевода при помощи противогрибковых (противомикотических) средств и иммуностимуляторов. Противомикотические вещества назначаются, исходя из результатов проведенных лабораторных исследования и выявленных резистентных и нерезистентных видов чувствительности к различным препаратам.
Иммуностимулирующие вещества назначаются лишь после выявления нарушений в функционировании иммунной системы, поскольку различные виды этих препаратов имеют разную степень воздействия на функциональные звенья иммунитета человека.
При определении у человека кандидоза пищевода — необходимо выявить и вылечить кандидоз в других органах пищеварительной системы. Без такой терапии лечить кандидоз в пищеводе будет практически невозможно, поскольку будет проходить постоянное инфицирование из других органов.
Арсенал противогрибковых средств достаточно обширен. Для лечения кандидозных поражений пищевода первоначально проводят пероральную терапию, внутривенное введение препаратов используют в рефрактерных случаях протекания болезни.
Медикаменты
Прежде, чем лечить кандидоз, больной обязательно проходит комплексное обследование. С помощью диагностики можно подтвердить либо опровергнуть диагноз. В зависимости от результатов обследования назначается схема лечения. Как правило, она включает такие препараты:
- Анаферон. Иммуномодулятор применяется при комплексном лечении вирусного бронхита, ОРЗ, пневмонии, ОРВИ, герпеса, разных иммунодефицитных состояний. Большие плюсы лекарства – его гомеопатическое происхождение и яркое противовирусное действие. Недостатков Анаферона, согласно отзывам, не выявлено.
- Энтеросгель. Энтеросорбент имеет вид пасты, не имеющей вкуса или запаха. Препарат помогает очистить организм от аллергенов, патогенных бактерий, шлаков и токсинов. Преимущество медикамента заключается в минимальном списке побочных эффектов, которые проявляются исключительно в единичных случаях. Минусом Энтеросгеля является высокая стоимость.
- Иммунал. Данное средство обладает противовирусным, противовоспалительным, иммуностимулирующим действие. Ключевым компонентов препарата служит эхинацея. Иммунал применяется для укрепления иммунитета при разных заболеваниях, включая кандидоз. Плюсом препарата является универсальность в терапии разных патологий, кроме того, им можно лечить даже маленьких детей. Недостаток медикамента – относительная дороговизна, запрет на использование людьми со СПИДом и аутоиммунными недугами.
Противогрибковые препараты
Больным с умеренной степенью тяжести грибкового поражения пищевода и незначительными нарушениями работы иммунной системы показан краткий курс терапевтических препаратов. Как правило, антимикотическое лечение проходит в данном случае с использованием абсорбируемой группы средств в виде орального азола. Лечить кандидоз пищевода, как правило, начинают одним из таких лекарств:
- Кетоконазол. Начинает действовать уже после первого приема и дает прекрасный эффект при лечении повреждения пищевода. Активное вещество отлично всасывается в ЖКТ при наличии оптимальной кислой среды. Недостаток препарата – его неэффективность при кислотно-щелочном дисбалансе. Плюсом Кетоконазола считается быстрое действие.
- Клотримазол. Данный препарат относится к противогрибковым средствам широкого спектра действия и выпускается в форме анальных, вагинальных суппозиториев, раствора, и пр. Лекарство нарушает жизнедеятельность патогенных грибков, провоцирующих воспалительных процесс в пищеводе. Недостатком препарата является запрет на его применение детям до 12 лет, а также при наличии расстройства пищеварения. Большие плюсы Клотримазола – эффективность и скорость действия.
- Флуконазол. Является водорастворимой формой Триазола. Как и Кетоконазол, Флуконазол будет эффективным лишь при нормальном уровне кислотности желудочного сока. Максимально действенен препарат для терапии кандидоза пищевода, чем других органов ЖКТ. Минус Флуконазола в наличии множества побочных эффектов. Преимуществом медикамента считается скорость действия и стойкий эффект.
Питание и диета
Питание при грибковой инфекции способно остановить размножение спор или, наоборот, ускорить. Ему надо уделить отдельное внимание и узнать, что можно есть при кандидозе, а что нельзя. Диета ускоряет процесс лечения, а также является профилактической мерой для предотвращения рецидивов.
Питание при кандидозе пищевода имеет два основных правила. Первое – это прием только жидкой, мягкой и пюреобразной пищи. Нужно исключить любые твердые продукты, которые могут поцарапать и без того больной орган.
Необходимо готовить жидкие каши из рисовой, манной или овсяной крупы, а супы измельчать блендером. Второе – отказ от запрещенных продуктов. Из рациона надо вычеркнуть любые блюда, негативно сказывающиеся на терапии.
К списку запрещенной еды можно отнести:
- дрожжевые изделия, в том числе хлеб;
- жирная, острая, соленая и кислая пища;
- грибы любых видов;
- копченые колбасы и другие подобные продуты;
- приправы и горчица;
- сладкая газировка, алкогольные напитки;
- шоколад, сахар;
- цитрусовые;
- кислые ягоды;
- крепкий чай и кофе.
Не стоит пугаться – данные продукты необходимо исключить только в период обострения. Когда болезнь начнет отступать, привычную еду можно кушать в небольших количествах и следить за реакцией организма.
Длительность лечебной диеты – от 1 месяца. Первое время подобного питания возможно появление апатии, слабости и снижение концентрации.
Это объясняется нехваткой углеводов, но подобное состояние проходит в течение 7-10 дней.
Народные средства
Традиционное лечение кандидоза пищевода народными средствами дополняет противогрибковую терапию:
- При сочетанном поражении пищевода и ротовой полости народные целители рекомендуют раствор пищевой соды. 1 ложку соды разбавляют стаканом воды. Орошают рот 2-3 раза в день после еды.
- Хороший результат при кандидозе пищевода дает настойка прополиса. Принимают по 3 чайных ложки 3-4 раза в сутки.
- Аптечная ромашка дает хороший противовоспалительный эффект. Применяют водные настои. 2 столовых ложки растительного сырья заливают 1 литром кипятка и настаивают 2-3 часа. Пьют по 1/3 стакана 3 раза в сутки на протяжении всего лечения.
- Внутрь также принимают спиртовой раствор хлорофиллипта. Чайную ложку настойки разводят в 1/3 стакана воды. Пьют за полчаса до еды 3 раза в сутки.
- Пораженные миндалины смазывают лавандовым маслом. Эфиры растения обладают обволакивающим и ранозаживляющим эффектом.
Профилактика
Для того чтобы уменьшить риск заболевания, необходимо:
- Соблюдать правила личной гигиены и регулярно чистить зубы;
- Ограничить употребление сладостей;
- Регулярно проходить осмотр у стоматолога;
- При употреблении антибиотиков принимать противогрибковые препараты и эубиотики (биологически активные добавки к пище).
- Общеукрепляющие мероприятия для повышения иммунитета.
Лечение кандидоза пищевода требует ответственности пациента, так как последствия и осложнения грозят ухудшением состояния и рецидивами. Подтвердить успех терапии помогают инструментальные исследования и точная диагностика.
Прогноз
При раннем обнаружении заболевания прогноз благоприятен. В случае диагностирования кандидоза на поздней стадии возможны осложнения и заражение инфекцией других внутренних органов.
Источник: https://p-87.ru/health/kandidoz-pishhevoda/
Загрузка...
