Холецистит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Воспалительные изменения часто затрагивают желчный пузырь. Хронический холецистит – это воспалительный процесс, принимающий характер рецидива.

Чаще всего состояние сочетается с проблемным выведением желчи. Вероятно последующее образование камней (конкрементов), а также панкреатита, энтероколита, других болезней.

Хронический холецистит развивается у взрослых, особенно у женщин в возрасте от 40 до 55–60 лет.

Холецистит - причины, симптомы, диагностика и лечение

Причины развития

Одним из основных провоцирующих факторов являются паразиты, проникающие в желчевыводящие пути. Также причиной появления хронического холецистита могут быть воспалительные изменения мочевыводящей и заболевания респираторной системы. Классификация первой группы – это пиелонефрит, цистит, второй – астма, тонзиллит или пневмония.

Другие причины возникновения хронической формы холецистита:

  1. Воспаление органов пищеварительной системы: язвенное поражение, панкреатит, атрофическая форма гастрита, дисбактериоз.
  2. Травма или механическое повреждение желчного пузыря.
  3. Холецистолитиаз или желчнокаменная болезнь.
  4. Дивертикулит, диффузные изменения кишечника.
  5. Гепатит, желтуха, другие вирусные болезни печени.
  6. Холецистомегалия – увеличение размеров желчного пузыря.
  7. Воспаление половых органов. Чаще всего это простатит, аднексит, который провоцируется перегибом протоков, полипами.

Холецистит - причины, симптомы, диагностика и лечение

Ряд других изменений может увеличивать вероятность обострения хронического холецистита. Например, генетическая предрасположенность, неполные химические изменения в составе желчи. Влиять на это может закупорка желчевыводящих путей в желчном пузыре, которые поставляют желчь, панкреатическая форма рефлюкса.

Обращают внимание на перемены в работе щитовидной железы у беременных, нарушение и неустойчивые менструации, использование ГПТ и ожирение. Дополняют этот список нерациональное питание, острые аллергии, гиподинамия, частые стрессы.

Клиническая картина

Хронический холецистит – это такое заболевание, которому характерно длительное развитие. Наблюдается чередование обострений и периодов улучшения состояния. Ведущим симптомом будут боли.

Симптоматика:

  • умеренная выраженность боли при локализации в правом подреберье;
  • тупой или ноющий характер, длительность – от двух и более суток;
  • иррадиация справа: под лопатку, в поясничную область, плечо.

Холецистит - причины, симптомы, диагностика и лечение

Усиление критических проявлений происходит после употребления запрещенных продуктов. Это острая или жирная пища, спиртные, газированные напитки. Обострению и резкому ухудшению состояния способствует нарушение в плане питания, стрессовые ситуации, чрезмерное охлаждение.

Нетипичные признаки хронической формы холецистита, что это такое:

  • боли в области сердца, тупого характера;
  • частые запоры;
  • метеоризм и вздутие;
  • проблемное глотание;
  • психологические проблемы, например, когда страшно есть.

В наиболее сложных ситуациях вызывают скорую помощь. Ведь патология желчного пузыря сопровождается похудением, невозможностью употребления пищи. Такое истощение пагубно сказывается на общем самочувствии пациента, сокращая длительность жизни, увеличивая риск развития онкологии.

Осложнения

К критическим последствиям хронического холецистита относятся болезни, протекающие одновременно с ним. Это может быть панкреатит, гепатит или хроническая форма холангита с поражением паренхимы. Отметим, что к службе в армии при каждом из представленных ранее заболеваний не допускают.

Вероятно развитие вторичных воспалительных процессов в поджелудочной, загиб желчного пузыря или деформация желчевыводящих протоков. Для диагностики используют УЗИ.

Холецистит - причины, симптомы, диагностика и лечение

Вследствие закупорки желчных протоков вероятно формирование подпеченочной желтухи с дальнейшим острым застоем желчи. Дополняет список осложнений водянка, прободение, или перфорация желчного пузыря.

Диагностика заболевания

Основная роль отводится инструментальным обследованиям, а именно УЗИ (ультразвуковое исследование) и дуоденальному зондированию. Второй метод применяется и для диф. диагностики желчного пузыря. Он способствует изучению состава желчи, кишечного и панкреатического сока.

Не менее информативно и эхо УЗИ, определяющее размеры желчного пузыря, актуальное состояние стенок, наличие камней и дополнительных образований.

Холецистит - причины, симптомы, диагностика и лечение

УЗ признаки хронического холецистита – это изменение размеров желчного пузыря, появление воспалительных процессов.

Также выявляют образование камней и закупорку протоков. На хронизацию процесса может указывать уплотнение стенок желчного пузыря, появление язв и другие эхографические изменения.

Обязателен осмотр и обследование двумя специалистами: хирургом, гастроэнтерологом. Они назначат ряд лабораторных исследований, чтобы подтвердить достоверный диагноз хронического холецистита:

  • общий анализ урины;
  • оценка состояния крови (общий анализ, выявление уровня билирубина, контроль печеночных фрагментов, показателей холестерина и белка);
  • анализ каловых масс.

Холецистит - причины, симптомы, диагностика и лечение

При невозможности сформулировать и доказать, что это холецистит хронической формы, врачи назначают дополнительные обследования желчного пузыря. Диагностика в этом случае предполагает томографию, осуществление рентгена и радиоизотопной проверки, изучение гипомоторных реакций.

Дифференциальный диагноз позволяет отличить хронический холецистит от гепатита и других заболеваний печени. Также для вынесения окончательного заключения важно исключить заболевания желудка, кишечника по эхопризнакам.

Методы лечения

Восстановительный курс проводится одновременно по нескольким направлениям. Это означает, что применяется консервативная терапия, физиопроцедуры, коррекция питания. Лечение хронического холецистита направлено на:

  • купирование нестойких болей и диспепсических изменений;
  • устранение воспалений желчного пузыря, борьбу с гипотонией, что позволит вовремя исключить осложнения;
  • борьбу с наиболее проблемными процессами, которые нуждаются в хирургическом лечении.

Перед началом восстановительного курса обязательно подтверждают наличие осложнений, идентифицируют степень тяжести патологических перемен.

Точные формулировки помогут назначить эффективную терапию и подтвердить, что это хронический холецистит, какими будут симптомы, методы лечения.

Медикаментозная терапия

В первую очередь, гастроэнтеролог назначит обезболивающие препараты. Они показаны при сильном дискомфорте в области правого подреберья. Применяется Но-Шпа, Ибупрофен, Спазмалгон.

Обязательно используют:

  1. Противорвотные. Это Мотилиум, Церукал – они необходимы во время продуктивных рвотных позывов, появлении горечи в ротовой полости и других видах дисфункции.
  2. Гепатопротекторы. Чаще всего используют Церукал или Эссенциале форте.
  3. Антибиотики. Метронидазол, Эритромицин и другие. Применяют строго при усугублении холецистита, чтобы справиться с инфекционным поражением пищеварительной системы, в том числе сигмовидной кишки.
  4. Желчегонные. При хроническом холецистите назначают Гептрал, Аллохол, Фестал – средства обширного спектра действия.

Холецистит - причины, симптомы, диагностика и лечение

Если у больного идентифицируют частые рецидивы холецистита, усугубление клинической картины, которое отягощается проблемным выведением желчи, наличием камней – проводят хирургическое вмешательство. Это необходимо для исключения перфорации стенок желчного пузыря, профилактики абсцесса и некротических перемен.

Если количество конкрементов в желчном пузыре, их плотность увеличиваются – также проводят операцию по их удалению. Однако в этом случае она имеет плановый характер. В дальнейшем показано длительное амбулаторное восстановление.

Физиопроцедуры и ЛФК

Справиться с воспалительными изменениями и улучшить работу ЖКТ в целом без физиопроцедур не получится. Врачи настаивают на микроволновой терапии, применении специализированных токов. Не обойтись без электрофореза совместно с грязевыми аппликациями (внешнее прогревание), а также аналогичной процедуры с применением Новокаина и сульфата магния.

Холецистит - причины, симптомы, диагностика и лечение

ЛФК для лечения хронического холецистита предполагает:

  1. Разминку. Это может быть обычная ходьба, вращение корпуса, наклоны. Рекомендовано посильное подтягивание туловища, упражнения для укрепления состояния мышц верхних и нижних конечностей. Перед разминкой актуальны следующие рекомендации: самостоятельный массаж рук и ног, упражнения для подготовки мышц.
  2. Упражнения, которые способствуют оттоку желчи. Это могут быть махи ногами: горизонтальные, исключительно на левой части тела или вертикальные – на четвереньках. При присоединении болей или признаков дискинезии упражнения проводятся стоя или лежа на спине.
  3. Дыхательную гимнастику. Она улучшает приток крови ко внутренним органам. Эти же элементы повышают показатели давления в брюшной области.

Не обойтись без гимнастики для пресса. Благодаря ей формируется оптимальный тонус мышц в желчном пузыре и системе в целом. Упражнения проводят в домашних условиях или на свежем воздухе, желательно делать это ежедневно.

Диета

Рацион больного основывается на столе №5. Это важно не только во время острого течения хронического холецистита, но и на этапе профилактики после ремиссии. К принципам диеты причисляют:

  1. Недопустимость употребления пищи в первые 72 часа с момента усугубления положения. Можно лишь пить отвар, приготовленный на основе шиповника, минеральную воду без газов, чай с лимоном и сахаром (некрепкий). В рацион постепенно вводят каши, отруби, натуральные кисели. Также можно будет употреблять нежирный творог, рыбу, нежирное отварное или приготовленное на пару мясо. Это полезно также при калькулезном холецистите и некалькулезной форме заболевания.
  2. Употреблять пищу рекомендуется небольшими порциями. Желательно не более четырех-пяти раз в течение 24 часов. Это вызовет не только улучшение общего состояния и работы ЖКТ, но и похудение.
  3. Введение в рацион растительных жиров. Лучший пример – оливковое масло.
  4. Употребление большого количества молока, кефира. Рекомендованы сезонные овощи и фрукты.

Холецистит - причины, симптомы, диагностика и лечение

От употребления жареного и жирного необходимо отказаться на любой стадии хронического холецистита. Наиболее полезные и рекомендованные способы приготовления: отваривание, запекание и пропаривание.

При хроническом холецистите допустимо употреблять в течение суток одно куриное яйцо. При других разновидностях холецистита от этого продукта лучше отказаться. В любой фазе хронического холецистита запрет налагается на спиртные напитки и следующие продукты:

  • редис;
  • свежий и старый чеснок;
  • репчатый и зеленый лук;
  • репа;
  • пряности, в особенности острые;
  • консервы;
  • фасоль, горох и другие бобовые;
  • жареные блюда;
  • копченые продукты.

В составе диеты при холецистите не должно быть любых видов грибов. Опасным может оказаться крепкий чай и кофе, сдобное тесто.

Профилактические мероприятия

Изначально исключить развитие холецистита и хронизацию намного проще, чем заниматься длительным лечением.

Поэтому важно правильно и регулярно питаться, особенно ребенку, заниматься спортом, контролировать вес. Это сделает невозможным острый хронический процесс.

Также в профилактических целях рекомендуется отказаться от вредных привычек, своевременно лечить инфекционные и другие заболевания пищеварительной системы.

Узнав про хронический холецистит, что это, симптомы и причины развития, необходимо как можно скорее начать лечение. Восстановительный курс должен быть полноценным, без применения народных средств. Правильным решением будет изучение истории и материалов о холецистите в Википедии от проверенных авторов или периодические консультации с гастроэнтерологом.

Источник: https://pechen.infox.ru/zhelchnyj-puzyr/hronicheskij-holecistit-prichiny-razvitiya-diagnostika-lechenie

Холецистит: симптомы, признаки, лечение. Как лечить холецистит

Холецистит - причины, симптомы, диагностика и лечение

Холециститом называют воспалительное заболевание, при котором поражается стенка желчного пузыря изменяются биохимические и физические свойства желчи.

С этим заболеванием часто сталкиваются и хирурги (с острой формой холецистита), и терапевты (с хроническим холециститом). В последние десятилетия медицинские статистики отмечают стойкую тенденцию к нарастанию заболеваемости данным недугом.

Причины холецистита

Воспаление в желчном пузыре может возникать по самым различным причинам. Основными из них являются:

  • Холецистит - причины, симптомы, диагностика и лечениеобразование камней, которые постоянно повреждают слизистую и могут препятствовать нормальному желчеоттоку;
  • диетические (злоупотребление жирными, высококалорийными и жареными блюдами, горячительными напитками, беспорядочное питание);
  • психоэмоциональное перенапряжение;
  • отягощенная наследственность;
  • аномальная (часто врожденная) форма желчного пузыря (разные перетяжки, изгибы, перегородки предрасполагают к нарушениям желчеоттока);
  • гормональный дисбаланс и гормональные средства (включая прием гормональных контрацептивов, препараты, используемые во время ЭКО);
  • аллергия (например, пищевая);
  • иммунные расстройства;
  • лекарства (камнеобразованию способствуют циклоспорин, клофибрат, октреотид);
  • резкое похудание;
  • инфекционные агенты (бактерии, паразиты, вирусы), которые могут проникать в желчный пузырь из уже имеющихся в организме очагов дремлющей хронической инфекции.
Читайте также:  Как быстро отрастить ногти?

Инфекционные факторы попадают в желчный пузырь и протоки вместе с лимфой (лимфогенный путь), кровью (гематогенный путь) и из двенадцатиперстной кишки (восходящий путь).

Возникающее в желчном пузыре воспаление может не сказываться на функциях этого органа, но может и нарушать как концентрационную, так и двигательную функции (вплоть до полностью нефункционирующего или «отключенного» пузыря).

Классификация холецистита

По течению холецистит подразделяется на:

Как острый, так и хронический холецистит может оказаться:

  • калькулезным (т.е. ассоциированным с формированием в пузыре камней, его доля достигает 80%);
  • бескаменным (до 20%).

У молодых пациентов, как правило, обнаруживается бескаменный холецистит, но начиная с 30-летнего возраста частота верификации калькулезного холецистита стремительно возрастает.

В течении хронического холецистита стадии обострения перемежаются со стадиями ремиссии (стихания и клинических, и лабораторных проявлений активности).

Симптомы холецистита

У небольшой части больных холецистит может быть бессимптомным (его хронический вариант), у них отсутствуют четкие жалобы, поэтому диагноз зачастую верифицируется случайным образом в ходе обследования.

Холецистит - причины, симптомы, диагностика и лечение

Но все-таки в большинстве случаев болезнь имеет яркие клинические проявления. Зачастую они манифестируют после какой-то диетической погрешности (застолье, употребление жареных блюд, алкоголя), психоэмоционального перенапряжения, тряской езды или излишней физической нагрузки.

Все признаки холецистита можно объединить в следующие синдромы:

  • болевой (тупая или острая боль, локализуется, как правило, в правом подреберье, но иногда она возникает и в подложечной области, и в левом подреберье, может отдавать в правое плечо, шею, под лопатки);
  • диспепсический (вздутие живота, горький привкус во рту, тошнота с рвотой, разные расстройства стула, чувство тяжести в верхней правой части живота, непереносимость жирного);
  • интоксикационный (слабость, подъем температуры, снижение аппетита, мышечная ломота и др.);
  • синдром вегетативных нарушений (головные боли, потливость, предменструальное напряжение и др.).

У пациентов могут наблюдаться далеко не все перечисленные симптомы. Их выраженность варьирует от едва ощутимой (при вялотекущем хроническом течении) до почти нестерпимой (например, в случае желчной колики – внезапного приступа интенсивных болей).

Осложнения холецистита

Наличие любого холецистита всегда чревато возможным развитием осложнений. Некоторые из них весьма опасны и требуют безотлагательного оперативного вмешательства. Так, в результате холецистита у больных могут возникнуть:

  • эмпиема желчного пузыря (его гнойное воспаление);
  • омертвление стенки (некроз) желчного пузыря из-за воспаления и давления на нее камнями (камнем);
  • перфорация стенки (образование в ней отверстия) как следствие некроза, в результате его содержимое оказывается в брюшной полости пациента и ведет к воспалению брюшины (перитониту);
  • формирование свищей между пузырем и кишкой, пузырем и почечной лоханкой, пузырем и желудком (результат некротических изменений желчнопузырной стенки;
  • «отключенный» (неработающий) желчный пузырь;
  • перихолецистит (переход воспаления на рядом расположенные ткани и органы);
  • холангит (распространение воспаления на внутри- и внепеченочные желчевыводящие протоки разного калибра);
  • закупорка желчевыводящих протоков;
  • «фарфоровый» желчный пузырь (результат отложения в стенке пузыря солей кальция);
  • вторичный билиарный цирроз (следствие продолжительного калькулезного холецистита);
  • рак желчного пузыря.

Диагностика холецистита

Холецистит - причины, симптомы, диагностика и лечение

Для точного определения диагноза далее пациента обычно отправляют обследоваться. Выявить холецистит помогают следующие диагностические методы:

  • гемограмма (при активности заболевания выявляются признаки воспаления: лейкоцитоз, тромбоцитоз, ускорение СОЭ);
  • биохимические тесты крови (при обострении могут обнаруживаться маркеры холестаза — подъем щелочной фосфатазы, билирубина, гамма-глутамилтранспептидазы, повышаются острофазовые воспалительные белки – СРБ, гаптоглобин и др.);
  • анализ мочи (после приступа в ней могут присутствовать желчные пигменты);
  • ультрасонография (исследование оценивает величину желчного пузыря, наличие в нем деформаций, камней, опухолей, однородность желчи, состояние его стенок и тканей вокруг него, при остром холецистите стенки расслаиваются, появляется их «двойной контур», а при хроническом утолщаются, иногда для уточнения функциональных расстройств это исследование дополняют пробой с желчегонным завтраком);
  • МРТ/КТ (диагностические возможности бесконтрастных обзорных исследований схожи с ультрасонографией, большей информативностью отличается МРТ-холангиография, которая анализирует состояние и проходимость протоков, исключая часть осложнений холецистита);
  • эндоскопическая ультрасонография (метод совмещает фиброгастродуоденоскопию и ультрасонографию, так как диагностический датчик помещен на эндоскоп, он лучше визуализирует состояние желчевыводящих протоков);
  • дуоденальное зондирование (результаты метода косвенно свидетельствует о холецистите, если в пузырной порции собранная желчь мутная с хлопьями, присутствуют паразиты);
  • посев желчи (выявляет болезнетворные микроорганизмы, уточняет их вид и чувствительность к разным антибактериальным лекарствам);
  • обзорная рентгенография живота (простое исследование может подтвердить перфорацию воспаленного желчного пузыря, его обызвествление, обнаружить некоторые камни);
  • холецистография – рентгенологический контрастный метод, в ходе него контраст вводят прямо в вену или через рот (обнаруживает камни, «отключенный» пузырь, функциональные нарушения, но после повсеместного внедрения в рутинную практику ультрасонографии применяется крайне редко);
  • ретроградная холангиопанкреатография (позволяет установить осложнение – закупорку протоковой системы и даже извлечь некоторые камни);
  • холесцинтиграфия с технецием (радиоизотопная методика показана для верификации острого холецистита и исключения «отключенного» пузыря);
  • гепатохолецистография (радиоизотопная диагностическая процедура для уточнения типа функциональных расстройств);
  • микроскопия кала для обнаружения яиц или фрагментов глистов, цист лямблий;
  • иммунологические (ИФА) и молекулярно-генетические анализы (ПЦР) для обнаружения паразитов.

Лечение холецистита

Врачебная тактика определяется формой холецистита, его стадией и тяжестью. Острые формы недуга лечат исключительно в стационаре. При хронических вариантах без госпитализации могут обойтись пациенты с легкими и неосложненными формами без интенсивного болевого синдрома.

Лечебные мероприятия могут быть консервативными и радикальными (хирургическими).

Консервативное лечение

В основном его применяют в случае хронических вариантах недуга. Возможные безоперационные методы включают:

  • диету;
  • лекарственную терапию;
  • экстракорпоральную литотрипсию (ударно-волновую).

Холецистит - причины, симптомы, диагностика и лечение

Питание больных в острую фазу процесса непременно должно быть щадящим и дробным. В особо серьезных случаях иногда даже прибегают к паре «голодных» дней, на протяжении которых допускается лишь употребление жидкостей (некрепкого теплого чая, отвара шиповника, разведенных ягодных или фруктовых соков и др.).

Далее все продукты отваривают или готовят при помощи пароварки, а затем протирают. Тушение и запекание до наступления ремиссии запрещаются. Из питания убираются все жирные блюда и продукты (молочные, свинина, гусятина, баранина, утка, красная рыба, сало, кондитерские кремы и др.

), копчения, консервы, острые приправы, сладости, какао- и кофеинсодержащие напитки, шоколад, яичные желтки, сдоба. Приветствуются слизистые супы, протертые каши, овощные, рыбные, мясные или крупяные суфле, пудинги, кнели, паровые котлеты, кисели, муссы, белковые омлеты.

Разрешаются сливочное (в качестве источника защитника слизистых – витамина А) и растительные масла (соевое, кукурузное, растительное, хлопковое, оливковое и др.). Все напитки и блюда должны подаваться пациенту теплыми, так как холод может быть причиной мучительного болевого приступа.

После наступления долгожданной ремиссии разрешают запекание и тушение, продукты перестают протирать, включают в диету свежие ягоды, зелень, овощи, фрукты. Для улучшения состава желчи и снижения ее способности к камнеобразованию показана пищевая клетчатка. Ею богаты зерновые (греча, овес, ячмень и др.), ламинария, отруби, овощи, водоросли, фрукты.

Лекарственное лечение холецистита

Во время обострения любого холецистита больным рекомендуются:

  • антибиотики, проникающие в желчь в достаточных для уничтожения инфекции концентрациях (доксициклин, ципрофлоксацин, эритромицин, оксациллин, рифампицин, зиннат, линкомицин и др.);
  • антибактериальные средства (бисептол, невиграмон, фуразолидон, нитроксолин и др.);
  • противопаразитарные лекарства (в зависимости от природы паразита назначают – макмирор, метронидазол, тиберал, немозол, бильтрицид, вермокс и др.);
  • дезинтоксикационные средства (растворы Рингера, глюкозы, реамберин и др.;
  • ненаркотические анальгетики (баралгин, спазган, триган Д, брал и др.);
  • спазмолитики (папаверин, галидор, мебеверин, но-шпа, бускопан и др.).
  • паранефральная новокаиновая блокада (при нестерпимых болях, если они не снимаются иными лекарствами);
  • средства для стабилизации вегетативной нервной системы (элениум, пустырник, эглонил, мелипрамин, бензогексоний и др.);
  • противорвотные лекарства (домперидон, метоклопрамид и др.);
  • иммуномодуляторы (имунофан, полиоксидоний, натрия нуклеинат, ликопид, тимоптин и др.).

После купирования воспаления в случае калькулезного холецистита некоторым больным пытаются растворить камни при помощи медикаментов. Для этого доктора выписывают им средства с урсодезоксихолевой или хенодезоксихолевой кислотой (урсофальк, хенофальк, урдокса, урсосан и др.).

Лучше не принимать эти препараты самостоятельно, так как они могут быть действенными лишь у 20% пациентов. К их приему имеются определенные четкие показания, которые может определить только квалифицированный специалист. Для каждого больного оптимальные дозы лекарств устанавливают индивидуально.

Они должны приниматься достаточно долго (около года) и регулярно. Лечение осуществляется под врачебным и лабораторным контролем (периодически нужно определять биохимические параметры крови, выполнять УЗИ).

Самолечение чревато развитием панкреатита (воспаления поджелудочной железы), закупоркой желчевыводящих путей, интенсивными болями, сильными поносами.

В фазу ремиссии бескаменного холецистита пациентам можно начать курс желчегонных препаратов. Но для этого целесообразно иметь информацию о типе функциональных расстройств. Арсенал современных желчегонных чрезвычайно богат.

Больным рекомендуются хофитол, одестон, оксафенамид, тыквеол, холензим, никодин, гепатофальк, расторопшу, пижму, дымянку, барбарис, бесссмертник, галстену, холагогум, соли магния, ксилит и др.

При наличии подтвержденных камней в любом фрагменте билиарной системы (желчных протоках или желчном пузыре) желчегонные опасны.

Экстракорпоральная литотрипсия (ударно-волновая)

Камни разрушаются генерированными из специальных установок ударными волнами. Методика возможна лишь при холестериновом составе камней и сохраненной сократительной способности пузыря.

Нередко ее совмещают с лекарственной литолитической (препараты хено- и урсодезоксихолевой кислоты) терапией, которая нужна для устранения фрагментов камней, образовавшихся в результате экстракорпоральной литотрипсии.

Читайте также:  Метронидазол – антибиотик или нет

В Российской Федерации данная методика используется достаточно редко.

Хирургическое лечение холецистита

Холецистит - причины, симптомы, диагностика и лечение

При неэффективности указанных консервативных методов, нефункционирующем пузыре, серьезном остром заболевании, постоянных обострениях, частых желчных коликах, появлении осложнений лечение может быть лишь оперативным. Хирурги выполняют удаление пораженного воспалением желчного пузыря (холецистэктомию). В зависимости от доступа и способа проведения холецистэктомия бывает:

  • традиционной с разрезом брюшной стенки и широким открытым доступом (предпочтительна при осложненном течении, но более травматична, после нее пациенты дольше восстанавливаются, больше послеоперационных проблем по сравнению со следующими двумя видами);
  • лапароскопической (считается преимущественным вариантом, доступ к пузырю обеспечивается несколькими проколами, через них вводят нужный инструментарий и видеокамеру, она легче переносится, пациенты лучше реабилитируются и раньше выписываются из клиники);

минихолецистэктомия (отличается минидоступом, чья длина не больше 5 сантиметров, является промежуточным способом, так как присутствуют элементы «открытой» техники).

Источник: https://bezboleznej.ru/holecistit

Холецистит

Холецистит - причины, симптомы, диагностика и лечение

Холецистит – это различные по этиологии, течению и клиническим проявлениям формы воспалительного поражения желчного пузыря. Сопровождаются болью в правом подреберье, отдающей в правую руку и ключицу, тошнотой, рвотой, диареей, метеоризмом. Симптомы возникают на фоне эмоционального стресса, погрешностей в питании, злоупотребления алкоголем. Диагностика основывается на данных физикального осмотра, ультразвукового исследования желчного пузыря, холецистохолангиографии, дуоденального зондирования, биохимического и общего анализа крови. Лечение включает диетотерапию, физиотерапию, назначение анальгетиков, спазмолитиков, желчегонных средств. По показаниям выполняют холецистэктомию.

Холецистит — воспалительное заболевание желчного пузыря, которое сочетается с моторно-тонической дисфункцией желчевыводящей системы. У 60-95% пациентов болезнь сопряжена с наличием желчных конкрементов. Холецистит является наиболее распространенной патологией органов брюшной полости, составляет 10-12% от общего количества заболеваний этой группы.

Воспаление органа выявляется у людей всех возрастов, чаще страдают пациенты среднего возраста (40-60 лет). Болезнь в 3-5 раз чаще поражает лиц женского пола.

Для детей и подростков характерна бескаменная форма патологии, тогда как среди взрослого населения преобладает калькулезный холецистит.

Особенно часто заболевание диагностируется в цивилизованных странах, что обусловлено особенностями пищевого поведения и образа жизни.

Холецистит - причины, симптомы, диагностика и лечение

Холецистит

Основное значение в развитии патологии имеет застой желчи и инфекция в желчном пузыре. Болезнетворные микроорганизмы могут проникать в орган гематогенно и лимфогенно из других очагов хронической инфекции (пародонтоз, отит и др.) или контактным путем из кишечника.

Патогенная микрофлора чаще представлена бактериями (стафилококками, кишечной палочкой, стрептококками), реже вирусами (гепатотропными вирусами С, В), простейшими (лямблиями), паразитами (аскаридами).

Нарушение утилизации желчи из желчного пузыря возникает при следующих состояниях:

  • Желчнокаменная болезнь. Холецистит на фоне ЖКБ встречается в 85-90% случаев. Конкременты в желчном пузыре становятся причиной стаза желчи. Они закупоривают просвет выходного отверстия, травмируют слизистую оболочку, вызывают изъязвления и спайки, поддерживая процесс воспаления.
  • Дискинезия желчевыводящих путей. Развитию патологии способствует функциональное нарушение моторики и тонуса билиарной системы. Моторно-тоническая дисфункция приводит к недостаточному опорожнению органа, камнеобразованию, возникновению воспаления в желчном пузыре и протоках, провоцирует холестаз.
  • Врожденные аномалии. Риск холецистита повышается при врожденных искривлениях, рубцах и перетяжках органа, удвоении либо сужении пузыря и протоков. Вышеперечисленные состояния провоцируют нарушение дренажной функции желчного пузыря, застой желчи.
  • Другие заболевания желчевыводящей системы. На возникновение холецистита оказывают влияние опухоли, кисты желчного пузыря и желчных протоков, дисфункция клапанной системы билиарного тракта (сфинктеров Одди, Люткенса), синдром Мириззи. Данные состояния могут вызывать деформацию пузыря, сдавление протоков и формирование стаза желчи.

Факторы риска

Помимо основных этиологических факторов существует ряд состояний, наличие которых увеличивает вероятность появления симптомов холецистита, влияя как на утилизацию желчи, так и на изменение ее качественного состава. К таким состояниям можно отнести:

  • дисхолию (нарушение нормального состава и консистенции пузырной желчи);
  • гормональную перестройку в период беременности, менопаузы;
  • регулярный заброс ферментов поджелудочной железы в полость пузыря (панкреатобилиарный рефлюкс);
  • неправильное питание;
  • злоупотребление алкоголем, табакокурение;
  • адинамию, сидячую работу;
  • наследственную дислипидемию.

Основным патогенетическим звеном холецистита принято считать стаз пузырной желчи. Вследствие дискинезии билиарных путей, обтурации желчевыводящего протока снижается барьерная функция эпителия слизистой пузыря, устойчивость его стенки к воздействию патогенной флоры.

Застойная желчь становится благоприятной средой для размножения микробов, которые образуют токсины и способствуют миграции в очаг воспаления гистаминоподобных веществ.

При катаральном холецистите в слизистом слое возникает отек, утолщение стенки органа за счет инфильтрации ее макрофагами и лейкоцитами.

Прогрессирование патологического процесса приводит к распространению воспаления на подслизистый и мышечный слои. Снижается сократительная способность органа вплоть до пареза, еще больше ухудшается его дренажная функция. В инфицированной желчи появляется примесь гноя, фибрина, слизи.

Переход воспалительного процесса на соседние ткани способствует формированию перивезикального абсцесса, а образование гнойного экссудата приводит к развитию флегмонозного холецистита. Вследствие нарушения кровообращения возникают очаги кровоизлияния в стенке органа, появляются участки ишемии, а затем и некроза. Данные изменения свойственны гангренозному холециститу.

В клинической гастроэнтерологии существует несколько классификаций заболевания, каждая из которых имеет большое значение, дает специалистам возможность отнести те или иные клинические проявления к определенному типу болезни и выбрать рациональную тактику лечения. С учетом этиологии различают два вида холецистита:

  • Калькулезный. В полости органа обнаруживаются конкременты. На долю калькулезного холецистита приходится до 90% всех случаев болезни. Может сопровождаться интенсивной симптоматикой с приступами желчной колики или продолжительное время протекать бессимптомно.
  • Некалькулезный (бескаменный). Составляет 10% от всех холециститов. Характеризуется отсутствием конкрементов в просвете органа, благоприятным течением и редкими обострениями, обычно связанными с алиментарными погрешностями.

В зависимости от выраженности симптомов и типа воспалительно-деструктивных изменений холецистит может быть:

  • Острым. Сопровождается выраженными признаками воспаления с бурным началом, яркой симптоматикой и явлениями интоксикации. Боль, как правило, интенсивная, носит волнообразный характер.
  • Хронический. Проявляется постепенным медленным течением без выраженных симптомов. Болевой синдром может отсутствовать или иметь ноющий, слабоинтенсивный характер.

По степени тяжести клинических проявлений выделяют следующие формы болезни:

  • Легкая. Характеризуется слабоинтенсивным болевым синдромом продолжительностью 10-20 мин, который купируется самостоятельно. Нарушения пищеварения выявляются редко. Обострение возникает 1-2 раза в год, продолжается не более 2 недель. Функция других органов (печени, поджелудочной железы) не изменена.
  • Средней тяжести. Болезненные ощущения стойкие с выраженными диспепсическими нарушениями. Обострения развиваются чаще 3 раз в год, длятся более 3-4 недель. Отмечаются изменения в работе печени (повышение АЛТ, АСТ, билирубина).
  • Тяжелая. Сопровождается резко выраженным болевым и диспепсическим синдромами. Обострения частые (чаще 1 раза в месяц), продолжительные (более 4 недель). Консервативное лечение не обеспечивает существенного улучшения самочувствия. Функция соседних органов нарушена (гепатит, панкреатит).

По характеру течения воспалительно-деструктивного процесса различают:

  • Рецидивирующее течение. Проявляется периодами обострения и полной ремиссией, во время которой проявления холецистита отсутствуют.
  • Монотонное течение. Типичным признаком является отсутствие ремиссий. Пациенты жалуются на постоянные болезненные ощущения, дискомфорт в правых отделах живота, расстройство стула, тошноту.
  • Перемежающееся течение. На фоне постоянных слабовыраженных проявлений холецистита периодически возникают обострения разной степени тяжести с явлениями интоксикации и желчной коликой.

Клинические проявления зависят от характера воспаления, наличия или отсутствия конкрементов. Хронический холецистит встречается чаще острого и обычно имеет волнообразное течение.

В период обострения при бескаменной и калькулезной форме появляется приступообразная боль разной интенсивности в правой части живота, иррадиирущая в правое плечо, лопатку, ключицу.

Болезненные ощущения возникают в результате неправильного питания, тяжелых физических нагрузок, сильного стресса.

Болевой синдром часто сопровождается вегето-сосудистыми нарушениями: слабостью, потливостью, бессонницей, неврозоподобными состояниями.

Помимо болей наблюдается тошнота, рвота с примесью желчи, нарушения стула, вздутие живота. Больные отмечают повышение температуры тела до фебрильных значений, озноб, чувство горечи во рту или отрыжку горьким.

В тяжелых случаях обнаруживаются симптомы интоксикации: тахикардия, одышка, гипотония.

При калькулезной форме на фоне стойкого холестаза наблюдается желтушность кожи и склер, кожный зуд. В фазе ремиссии симптомы отсутствуют, иногда отмечается дискомфорт и тяжесть в районе правого подреберья, расстройства стула и тошнота. Периодически может возникать холецистокардиальный синдром, характеризующийся болями за грудиной, тахикардией, нарушением ритма.

Острый холецистит

Острый бескаменный холецистит диагностируется достаточно редко, проявляется эпизодическими тянущими болями в подреберье справа после переедания, употребления алкогольных напитков. Данная форма болезни чаще протекает без нарушения пищеварения и осложнений. При острой калькулезной форме преобладают симптомы холестаза (боль, кожный зуд, желтушность, горьковатый привкус во рту).

При продолжительном течении может наблюдаться переход воспаления на близлежащие органы и ткани с развитием холангита, плеврита, панкреатита, пневмонии. Отсутствие лечения или поздняя диагностика при флегмонозной форме болезни приводят к эмпиеме желчного пузыря.

Переход гнойно-воспалительного процесса на близлежащие ткани сопровождается формированием околопузырного абсцесса.

При перфорации стенки органа конкрементом или гнойном расплавлении тканей происходит излитие желчи в брюшную полость с развитием разлитого перитонита, который при отсутствии экстренных мероприятий может закончиться летальным исходом. При попадании бактерий в кровоток возникает сепсис.

Основной трудностью верификации диагноза принято считать определение типа и характера заболевания. Первым этапом диагностики является консультация гастроэнтеролога.

Специалист на основании жалоб, изучения анамнеза болезни, проведения физикального обследования может установить предварительный диагноз. При осмотре выявляются положительные симптомы Мерфи, Кера, Мюсси, Ортнера-Грекова.

Для определения вида и степени тяжести болезни проводятся следующие обследования:

  • УЗИ желчного пузыря. Является основным диагностическим методом, позволяет установить размер и форму органа, толщину его стенки, сократительную функцию, наличие конкрементов. У пациентов с хроническим холециститом визуализируются утолщенные склерозированные стенки деформированного желчного пузыря.
  • Фракционное дуоденальное зондирование. В ходе процедуры производят забор трех порций желчи (А,В,С) для микроскопического исследования. С помощью данного метода можно оценить моторику, цвет и консистенцию желчи. С целью обнаружения возбудителя, вызвавшего бактериальное воспаление, определяют чувствительность флоры к антибиотикам.
  • Холецистохолангиография. Позволяет получить информацию о работе желчного пузыря, билиарного тракта в динамике. При помощи рентгеноконтрастного метода обнаруживают нарушение двигательной функции желчевыводящей системы, конкременты и деформацию органа.
  • Лабораторное исследование крови. В острый период в ОАК выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня АЛТ, АСТ, холестеринемия, билирубинемия и др.
Читайте также:  Понос у грудничка при искусственном вскармливании: причины и лечение

В сомнительных случаях для изучения работы билиарного тракта дополнительно выполняют гепатобилисцинтиграфию, ФГДС, МСКТ желчного пузыря, диагностическую лапароскопию.

Дифференциальную диагностику холецистита проводят с острыми заболеваниями, сопровождающимися болевым синдромом (острым панкреатитом, аппендицитом, перфоративной язвой желудка и 12-перстной кишки).

Клинику холецистита следует отличать от приступа почечной колики, острого пиелонефрита, правосторонней пневмонии.

Холецистит - причины, симптомы, диагностика и лечение

КТ органов брюшной полости. Острый эмфизематозный холецистит – скопление газа по периферии в виде «ободка».

Основу лечения острого и хронического некалькулезного холецистита составляет комплексная медикаментозная и диетотерапия. При часто рецидивирующей калькулезной форме болезни или при угрозе развития осложнений прибегают к оперативному вмешательству на желчном пузыре. Основными направлениями в лечении холецистита признаны:

  1. Диетотерапия. Диета показана на всех стадиях болезни. Рекомендовано дробное питание 5-6 раз в день в вареном, тушеном и запечённом виде. Следует избегать больших перерывов между приемами пищи (более 4-6 часов). Пациентам рекомендуется исключить алкоголь, бобовые, грибы, жирное мясо, майонез, торты.
  2. Медикаментозная терапия. При остром холецистите назначают обезболивающие, спазмолитические препараты. При выявлении патогенных бактерий в желчи применяют антибактериальные средства, исходя из вида возбудителя. Во время ремиссии используют желчегонные препараты, стимулирующие желчеобразование (холеретики) и улучшающие отток желчи из органа (холекинетики).
  3. Физиотерапия. Рекомендована на всех этапах болезни с целью обезболивания, уменьшения признаков воспаления, восстановления тонуса желчного пузыря. При холецистите назначают индуктотермию, УВЧ, электрофорез.

Хирургическое лечение

Удаление желчного пузыря осуществляют при запущенных холециститах, неэффективности консервативных методов лечения, калькулезной форме заболевания. Широкое применение нашли две техники удаления органа: открытая и лапароскопическая холецистэктомия.

Открытую операцию выполняют при осложненных формах, наличии механической желтухи и ожирении. Видеолапароскопическая холецистэктомия является современной малотравматичной методикой, использование которой позволяет снизить риск послеоперационных осложнений, сократить реабилитационный период.

При наличии конкрементов возможно нехирургическое дробление камней с помощью экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии.

Прогноз заболевания зависит от степени тяжести холецистита, своевременной диагностики и грамотного лечения. При регулярном приеме лекарственных препаратов, соблюдении режима питания и контроле обострений прогноз благоприятный. Развитие осложнений (флегмона, холангит) значительно ухудшает прогноз болезни, может вызывать серьезные последствия (перитонит, сепсис).

Для профилактики обострений следует придерживаться основ рационального питания, исключить алкогольные напитки, вести активный образ жизни, осуществлять санацию очагов воспаления (гайморит, тонзиллит). Больным хроническим холециститом рекомендовано ежегодно проходить УЗИ гепатобилиарной системы.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/cholecystitis

Холецистит: что это такое, причины, признаки, симптомы, лечение – МЕДСИ

Холецистит представляет собой воспалительный процесс в желчном пузыре, который может привести к такому осложнению, как желчнокаменная болезнь. Оно дает о себе знать сильной болью и дискомфортом в правом боку.

По статистике, его распространенность достигает 20%, а наиболее подвержены его появлению женщины старше 50-ти лет.

Классификация

Для классификации холецистита применяется несколько подходов:

  • По характеру новообразований:
    • Без появления конкрементов (камней) в желчном пузыре (более вероятен для пациентов младше 30-ти лет)
    • С формированием камней в пузыре
  • По типу проявления:
    • Хронический — проявляется постепенно, сопровождается эпизодическим появлением дискомфорта в правом боку (включая хронический калькулезный холецистит)
    • Острый — может проявиться при формировании камней на фоне развития желчнокаменной болезни
  • По степени воспаления:
    • Гнойный
    • Катаральный — сопровождается сильными болями с правой стороны, которые могут также ощущаться в пояснице, правой части шеи, правой лопатке
    • Флегмонозный — сопровождается болями при кашле, перемене положения тела в пространстве и др.
    • Гангренозный — в него перерастает холецистит на флегмонозной стадии
    • Смешанный

Причины

Данное заболевание может возникнуть как из-за непосредственных причин воспаления желчного пузыря, так и на фоне иных нарушений функционирования организма, которые могут послужить катализатором к появлению холецистита.

Причины возникновения:

  • Болезни ЛОР-органов и дыхательных путей (гайморит, бронхит, синусит, пневмония и др.)
  • Появление хронических или острых воспалительных процессов в желудочно-кишечном тракте (дисбактериоз, колит, аппендицит и др.)
  • Возникновение паразитов протоках желчного пузыря (лямблиоз и т. п.)
  • Развитие инфекций половой или мочевыводящей систем (цистит, пиелонефрит, оофорит, простатит и др.)

Факторы риска:

  • Наличие дискинезии желчевыводящих путей (нарушение тонуса мышц, может спровоцировать проблемы с оттоком желчи)
  • Неправильный состав желчи (возникает из-за неправильного питания)
  • Попадание содержимого двенадцатиперстной кишки в желчные ходы и в желчный пузырь
  • Аутоиммунные процессы
  • Патологии развития желчного пузыря
  • Нарушение кровоснабжения органа (из-за артериальной гипертензии или сахарного диабета)
  • Изменение гормонального фона по причине нарушения менструального цикла, беременности и др.
  • Ожирение
  • Чрезмерное употребление острых, жирных или жареных продуктов
  • Злоупотребление алкогольсодержащими напитками и табачными изделиями
  • Генетическая предрасположенность
  • Аллергические реакции

Холецистит у взрослых — симптомы

Первым признаком заболевания является появление болей с правой стороны (под ребрами). Данный симптом может купироваться обезболивающими препаратами, но затем дискомфорт в этой области будет возвращаться снова.

Холецистит —признаки заболевания:

  • Нарушение пищеварения
  • Присутствие болевых ощущений справа (может проецироваться в область правой руки или лопатки)
  • Постоянная тошнота, отрыжка
  • Озноб
  • Пожелтение кожных покровов
  • Нарушение аппетита
  • Чрезмерное газообразование

Подобные симптомы могут проявляться как одновременно, так и по-отдельности. Признаки острой и хронической форм заболевания могут различаться.

Хронический холецистит — симптомы:

  • Тяжесть и боль в правом боку, под ребрами, в лопатке
  • Регулярная отрыжка и горечь во рту
  • Постоянные проблемы с пищеварением (отсутствие аппетита, тошнота и рвота и др.)
  • Проявление желтушных признаков

При остром приступе холецистита появятся такие симптомы:

  • Внезапная слабость и горечь во рту
  • Человеку не удобно любое положение, при этом участился пульс и понизилось давление
  • Сразу после приема пищи происходит рвота
  • Кожные покровы пожелтели
  • Справа появилась острая боль

Как снять приступ холецистита?

При появлении холецистита и его острых признаков необходимо лечение. Поэтому первым делом необходимо вызвать врача скорой помощи.

Во время ожидания приезда доктора следует:

  • Обеспечить состояние покоя для больного
  • Дать обезболивающее (спазмолитик)
  • Поить пациента минеральной водой без газа (хлоридно-натриевой), особенно после рвоты
  • Наложить холодный компресс

Что нельзя использовать при приступе холецистита и его симптомах перед лечением:

  • Прикладывать грелку
  • Применять наркотические обезболивающие или анальгетики
  • Принимать алкогольные напитки
  • Делать клизму
  • Использовать какие-либо лекарства кроме спазмолитиков

Осложнения

Если любое заболевание не лечить своевременно, его развитие может привести к тяжелым последствиям. В случае с холециститом возможно появление таких осложнений, как:

  • Прекращение работы желчного пузыря
  • Реактивный гепатит
  • Появление свища в органах желудочно-кишечного тракта
  • Развитие холангита — воспаления желчных протоков
  • Появление эмпиемы желчного пузыря — сопровождается воспалением и скоплением гноя
  • Возникновение гангрены и перитонита
  • Разрыв желчного пузыря
  • Перихоледохеальный лимфаденит — воспаление лимфоузлов
  • Непроходимость кишечника

Появления всех осложнений можно избежать, если вовремя обратиться к врачу.

Диагностика

При постановке диагноза врач-гастроэнтеролог опрашивает пациента, собирает анамнез и осматривает. Для более точной постановки диагноза необходимо провести ряд лабораторных исследований:

  • Общий анализ мочи
  • Анализы крови:
    • На сахар, холестерин и панкреатическую амилазу (для выявления сопутствующих заболеваний)
    • Общий (для выявления признаков воспаления)
    • На антитела к паразитам (для выявления лямблий)
    • Биохимический (для определения повышения активности трансаминаз АСТ, АЛТ, ГГТП, щелочной фосфатазы и билирубина, появляющихся при хроническом холецистите)
  • Анализы кала:
    • На антитела к паразитам (выявление лямблий)
    • Копрограмма

Для уточнения диагноза или выявления сопутствующих патологий врач может назначить ряд таких процедур, как:

  • ЭКГ
  • УЗИ брюшной полости
  • КТ или МРТ с контрастом
  • УЗИ с желчегонным завтраком (для выявления дискинезии)
  • Билиосцинтиграфия (радиоизотопное исследование)
  • ЭРПХГ (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография)
  • Посев желчи
  • Рентгенография органов брюшной полости
  • Дуоденальное зондирование
  • Эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндоУЗИ)

Холецистит — лечение у взрослых

Как и другие заболевания, холецистит требует своевременного лечения. Общие принципы терапии холецистита:

  • Применение антибиотиков
  • Назначение диеты
  • Лечение симптомов
  • Применение физиотерапии

При хроническом холецистите лечение может быть как медикаментозным, так и хирургическим. Для комплексной лекарственной терапии применяются следующие типы препаратов:

  • Антибиотики
  • Ферменты для облегчения пищеварения
  • Спазмолитики
  • Противовоспалительные средства (нестероидные)
  • Прокинетики (для обеспечения корректной работы ЖКТ)
  • Средства, содержащие бифидо-и лактобактерии
  • Желчегонные препараты

Также рекомендуется применять физиотерапевтические процедуры и пройти санаторно-курортное лечение.

При холецистите лечение обострения может быть хирургическим в случае невозможности снятия острого воспаления медикаментами. В такой ситуации пораженная часть желчного пузыря удаляется.

Диета

При холецистите важной частью лечения является питание. Можно есть такие блюда и продукты, как:

  • Овощные и молочные супы
  • Блюда, приготовленные на пару или в духовке (мясо, нежирная рыба)
  • Нежирные молочные продукты
  • Яйца в виде белковых омлетов
  • Не кислые фрукты и овощи
  • Крупы и макароны
  • Не кислое варенье
  • Несладкое печенье, хлеб, сухари
  • Зелень (петрушка, укроп)
  • Корица, ваниль
  • Неострые соусы (включая соевый)
  • Мармелад, сухофрукты, конфеты без содержания какао и шоколада

При холецистите во время лечения диета должна исключать:

  • Жареное, острое, соленое, кислое, жирное
  • Острые приправы (майонез, аджика, кетчуп и др.)
  • Жирные молочные продукты
  • Бобовые, грибы
  • Яйца с желтками
  • Кофе, алкоголь, какао, газированные напитки
  • Шоколадосодержащие продукты (выпечка, конфеты)
  • Кислые или острые овощи и зелень

Преимущества проведения процедуры в МЕДСИ

  • Клиники МЕДСИ располагают современным экспертным оборудованием для проведения точной и быстрой диагностики
  • При диагнозе «холецистит», его симптомах и лечении у взрослых специалисты МЕДСИ используют только инновационные методики лечения
  • Пациентам предлагаются комфортные условия пребывания в стационаре
  • В клиниках отсутствуют очереди и необходимость длительного ожидания
  • При постановке сложного диагноза может быть собран врачебный консилиум
  • Существует возможность оперативной записи на прием по телефону 8 (495) 7-800-500

Источник: https://medsi.ru/articles/kholetsistit-chto-eto-takoe-prichiny-priznaki-simptomy-lechenie-u-vzroslykh-dieta-i-profilaktika/

Ссылка на основную публикацию