Нарушение всасывания в кишечнике: причины, симптомы и лечение

Неприятные ощущения в брюшной полости могут быть вызваны разными причинами, которые возникают вследствие каких-либо расстройств или отклонений.

Очень часто это может быть нарушение всасывания в кишечнике – патологическое состояние, при котором абсорбция питательных веществ резко снижается.

Во многих случаях это бывает связано с тем, что у больного активно развиваются инфекционные или наследственные заболевания, а также недостаточность секреции поджелудочной железы.

В наше время специалисты диагностируют это состояние при более чем ста различных заболеваний, поэтому визит к врачу является обязательным при первых же проявлениях того, что желудок стал плохо переваривать, а кишечник усваивать пищу.

Что необходимо знать в первую очередь

Нарушение всасывания – это целый комплекс определенных симптомов, которые являются следствием расстройства ряда физиологических процессов, ответственных за «доставку» питательных элементов в кровоток через стенки кишечника.

Медицинская терминология имеет специальный термин для обозначения этого явления – мальабсорбция. Иными словами, при этом состоянии кишечник не способен полноценно всасывать жиры, микроэлементы, кислоты, витамины, воду и так далее.

Совет: не следует путать это понятие с синдромом мальдигестии, при котором нарушаются процессы переваривания (не всасывания) углеводов, жиров и белков.

Мальабсорбция может являться составным симптомом различных заболеваний, но также еще и отдельным заболеванием. Тут все зависит от вида нарушения всасывания:

  • частичное нарушение – при нем кишечник не может обработать лишь определенные виды веществ (галактозы, например, или каких-нибудь других);
  • тотальное нарушение – невозможность всасывания абсолютно всех нутриентов, образующихся в результате переваривания пищи желудком.

Появление мальабсорбции: причины

Естественный процесс пищеварения состоит из трех этапов – переваривание пищи, всасывание веществ и ферментов, после чего отработанные массы выходят из организма. Первый этап проходит в желудке, где белки начинают расщепляться на аминокислоты и пептиды, и тонком кишечнике, в котором жиры расщепляются до кислот, а углеводы превращаются в моносахариды.

Нарушение всасывания в кишечнике: причины, симптомы и лечение

При мальабсорбции стенки кишечника не усваивают полезные вещества, что приводит к эвакуации их из организма

Все расщепление протекает благодаря воздействию на пищу особых ферментов – это изомальтоза, трипсин, пепсин и так далее. Они нужны для выработки глюкозы, вместе с которой питательные элементы соединяются с водой и всасываются в стенки тонкого кишечника, после чего распространяются по всему организму.

Если в этих процессах появляются нарушения, то их причинами может быть следующее:

  • Повреждения стенок кишечника. Есть целый ряд аутоимунных и инфекционных болезней, способных привести к подобного рода травмам. Чаще всего диагностируется целиакия, при которой стенки повреждаются после воздействия на них глютена. Также это может случиться после неудачной хирургической операции, болезни Крона, энтеропатическом макродерматите и наличия других заболеваний.
    Нарушение всасывания в кишечнике: причины, симптомы и лечение
    Целиакия – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний

  • Нехватка определенных видов ферментов. Углеводы, белки и жиры являются крупномолекулярными веществами, которые не способны просто всасываться стенками кишечника. Именно поэтому они предварительно расщепляются. Если у больного диагностируется дефицит того или иного вида ферментов, например, глюкозидазы, то организм не сможет полноценно усваивать углеводы. А если путем обследования выяснится, что не хватает амилазы, то можно смело утверждать, что нарушения будут тотальными (касаться всех компонентов).
  • Нарушение лимфо- и кровообращения. Лимфатические и кровеносные сосуды осуществляют «доставку» к органам переработанных полезных веществ, если их работа нарушается, то на фоне нехватки питательных элементов развивается мальабсорбция.

К появлению нарушений в усвоении стенками кишечника питательных элементов могут привести любые заболевания, которые снижают иммунитет. Их развитие значительно уменьшает сопротивляемость организма различным инфекциям, вследствие чего появляются дисфункции самых разных органов. К ним относится и желудочно-кишечный тракт.

Все выше сказанное лишь подтверждает, что причин, которые вызывают нарушение всасывания в кишечнике, может быть великое множество. Диагностировать правильную способен только специалист после проведения всех необходимых лабораторных исследований и ознакомления с результатами общих и более узких анализов.

Симптомы мальабсорбции – как ее распознать

Частичные нарушения протекают в скрытой форме и диагностировать их достаточно тяжело, поскольку велика вероятность перепутать с симптомами многих других заболеваний ЖКТ. Если же расстройства тотальные, то клиническая картина не такая запутанная и о наличии отклонения можно судить по следующим признакам:

  • стеаторея – вкрапления жировых клеток в каловых массах;
  • отеки;
  • диарея – часто встречается, когда не усваивается вода;
  • вздутие живота (не всасываются углеводы);
  • частые переломы и боли в конечностях, которые появляются в результате нехватки витамина D, фосфора и кальция;
  • потеря веса – из-за отсутствия белков;
  • частые кровотечения, появляющиеся вследствие нехватки витамина K.

Важно: нарушение всасывания в кишечнике – достаточно серьезная угроза для здоровья, так как нехватка питательных элементов негативно сказывается на всем организме целиком. Дефицит белка приведет к резкому похудению, отекам и появлению психических отклонений, нехватка углеводов – снижению умственной способности и так далее.

Едва ли не самым главным симптомом принято считать приступообразные или опоясывающие боли в брюшной полости, которые зачастую проявляют себя в вечернее время суток.

Их сила порой бывает настолько велика, что больной не может сидеть или стоять.

При наличии болей такого характера и с определенной периодичностью следует как можно быстрее показаться врачу, который назначит все необходимые диагностические процедуры.

Методы диагностики

Если по вышеописанным симптомам врач может сделать предварительные выводы о синдроме нарушенного кишечного всасывания и степени его тяжести, то следующие исследования помогут прояснить ситуацию и поставить более точный диагноз:

  • колоноскопия – обследование поверхности толстой кишки, проводимое ректально. Детям до 12-и лет осуществляется под общим наркозом;
  • выявление антител, если есть подозрение на наличие целиакии;
  • копрологическое и бактериологическое исследование образцов кала;
  • ФГДС;
  • если выявлена недостаточность поджелудочной железы – панкреатохолангиография.

Наряду с этим берутся стандартные анализы: кровь, моча и кал для определения уровня ферментов, проводятся УЗИ и МРТ брюшной полости (для выявления патологий и степени их развития).

Выбор метода диагностики назначается специалистом после первичного осмотра и предварительного установления клинической картины. Нередко они могут сочетаться вместе, представляя целый комплекс исследований.

Процесс лечения: что нужно делать

После завершения всех диагностических мероприятий и появлению четкой клинической картины, врач назначает лечение нарушения всасывания в тонком кишечнике. Наибольший упор при этом делается на диету, употреблению средств с ферментами в составе, восстановлению эвакуаторной функции тонкого кишечника и приеме антибактериальных средств.

Как подобрать диету

В первую очередь необходимо исключить из ежедневного рационы продукты, вызывающие нарушение всасывания. Если, например, организмом не усваивается лактоза, то нужно перестать употреблять все молочные продукты. При целиакии подбирается такое питание, в котором отсутствуют злаки – ячмень, овес, пшеница и так далее.

Когда больной начинает стремительно худеть, то специалист дополнительно назначает прием нутриентов:

  • при остеопорозе – фосфор и кальций;
  • при целиакии – фолиевая кислота и железо.

Питаться необходимо часто (5-6 раз в день) и небольшими порциями. Очень полезно пить больше воды и стараться следить, чтобы пища содержала достаточное количество углеводов и белков, но как можно меньше жиров.

Лечение ферментами

Поскольку одна из причин мальабсорбции нарушение синтеза ферментов, то врач может назначить курс лечения с приемом специальных препаратов. К ним относятся средства с высоким содержанием липазы (это вещество чувствительно к уровню pH желудка и способно благотворно на него воздействовать).

Одним из таким препаратов можно назвать Креон. Содержащиеся в нем панкреатические ферменты улучшают пищеварительный процесс, повышая способность стенок кишечника усваивать белки, жиры и углеводы.

Он выпускается в виде желатиновых капсул, которые быстро растворяются в желудке. Лекарство напрямую воздействует на симптомы плохой всасываемости кишечника и помогает стабилизировать уровень ферментов.

Совет: при назначении врачом этого препарата обязательно уточните дозировку. Креон выпускается с разным количеством панкреатина – от 150 мг в капсуле до 400 мг.

Нарушение всасывания в кишечнике: причины, симптомы и лечение

Креон – популярный и часто назначаемый врачами препарат со специальными ферментами

Эффект от приема подобных препаратов становится заметным уже на следующие сутки. У больного постепенно начинает прекращаться диарея и нормализуется стул, также человек начинает набирать потерянный вес.

Этиотропная терапия: воздействие на первопричину

Выше упоминалось, что плохая всасываемость кишечника может быть признаком наличия разнообразных заболеваний ЖКТ. Если у больного именно такой случай, то врач назначает курс лечения с приемом определенных препаратов:

  • аутоимунные заболевания – показаны цитостатики и стероиды;
  • панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью – терапия с приемом ферментов в комплексе с диетой. Из лекарств назначаются Но-шпа или Папаверин для обезболивания и Мезим для лечения;
  • целиакия – пожизненная безглютеновая диета (отсутствие в рационе злаковых культур). Также назначаются препараты с глюконатом кальция и, если имеет место инфекция, антибактериальные средства.

Все вышеописанные методы диагностики и лечения должны назначаться исключительно лечащим врачом, самостоятельно пытаться избавиться от мальабсорбции не рекомендуется. Статья носит справочный характер и не является руководством к действию.

Автор статьи: Бычкова Наталья Ильинична

Все материалы на сайте ozhivote.ru представлены для ознакомления, возможны противопоказания, консультация с врачом ОБЯЗАТЕЛЬНА! Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением!

Источник: https://ozhivote.ru/narushenie-vsasyivaniya-v-kishechnike/

Мальабсорбция кишечника: что это, симптомы и лечение у взрослых

Процесс нарушения всасывания полезных компонентов в тонком кишечнике приводит к мальабсорбции. Синдром включает в себя свыше 70 дегенеративных состояний пищеварительного тракта.

Причиной могут быть заболевания пищеварительного тракта (хронический панкреатит, гастрит, язва желудка, опухоль кишечника, цирроз печени в случае замещения клеток грубой соединительной тканью). Бывает, что состояние спровоцировано наследственностью при передаче от родителей детям.

Что такое мальабсорбция кишечника?

Мальабсорбция – синдром, при котором нарушается процесс всасываемости питательных веществ стенками тонкого кишечника, вызывая расстройства обмена веществ и неприятные появлении у пациентов:

Начинает страдать обмен веществ на фоне транспортной, пищеварительной дисфункции в стенках тонкого кишечника.

Справка! Врожденный синдром мальабсорбции проявляется у 10% новорожденных или в первые 8-10 лет жизни.

Развивается как следствие ферментопатии при нарушении подачи полезных компонентов в ткани тонкого кишечника, недостаточной выработке ферментов.

Именно врожденный синдром нередко приводит к смерти новорожденных по причине быстрого истощения организма, нарушенного всасывания лактазы, изомальтазы, сукразы, трехелазы – полезных компонентов для кишечной микрофлоры.

Питательные вещества начинают расщепляться в верхних отделах пищеварительного тракта, хотя всасывание в кровоток происходит исключительно в стенках тонкого кишечника. В случае частичной неусвояемости организмом отдельные компоненты выходят с мочой, калом.

Читайте также:  Чем для здоровья вреден майонез?

Расстройство, приводящее к нарушению обмена веществ вследствие ухудшения транспортной и пищеварительной способности тонкого кишечника приводит к синдрому мальабсорбции.

Причины возникновения следующие:

  • резекция, уменьшение в объеме эпителия тонкой кишки;
  • недостаточная выработка желчных кислот или панкреатических ферментов, вызывающих закупорку желчных путей;
  • неактивность ферментов-энтероцитов, приводящих к дисахаридазной недостаточности.

Классификация мальабсорбции

По видам синдром мальабсорбции бывает:

  • врожденный, выявляемый у ребенка в первые дни жизни;
  • приобретённый на фоне уже имеющихся патологий печени, желудка кишечника у детей и взрослых с последующим прогрессированием.

По степени тяжести и проявления метаболических расстройств при нарушенном всасывании тонкого отдела кишечника синдром различают:

  • 1 первой степени с появлением ухудшения работоспособности, слабости по-нарастающей, снижения веса;
  • 2 степени с развитием анемии, выраженных симптомов нехватки витаминов, кальция и калия в организме, нарушением функции половых желез;
  • 3 степени с проявлением у пациентов резкой потери веса, отечности, остеопороза, анемии, дефицита электролитов, эндокринных расстройств.

Синдром при дефиците того, иного фермента – активных участников в процессах пищеварения подразделяют на:

  • альфа-глюкозидазу при нарушении переваривания углеводов;
  • энтерокиназу в случае нарушения переваривания белков;
  • панкреатические ферменты при полной тотальной нехватке биоактивных веществ;
  • бета-галактозидазу в случае нарушения переваривания молочного сахара (лактозы).

Признаки и симптомы мальабсорбции кишечника

Нарушение всасывания в кишечнике: причины, симптомы и лечение

Понос, расстройство стула – очевидные, ранние симптомы развития мальабсорбции. Но ложные позывы в туалет при этом отсутствуют, чем и отличается синдром от других кишечных расстройств.

Совместно с калом отходят стеатореи (непереваренные частицы жира) в большом количестве.

Другие признаки:

  • повышенное газообразование с отхождением характерного запаха, звонких звуков;
  • урчание, вздутие живота;
  • абдоминальные боли;
  • снижение аппетита, веса;
  • сухость покровов кожи;
  • ломкость ногтей;
  • выпадение волос;
  • появление заедов в уголках губ;
  • кровоточивость десен;
  • быстрая утомляемость;
  • апатия.

У мужчин возможно развитие импотенции, у женщин – нарушение менструального цикла.

При мальабсорбции симптомы полностью отражают нарушение метаболизма, расстройство жирового, углеводного, минерального, белкового, водно-солевого обмена веществ в организме. Начинает проявляться метеоризм со зловонными газами, учащается отхождение кашицеобразного неоформленного стула до 6 раз в сутки, по количеству – до 2500 г.

На фоне недостаточного всасывания полезных веществ проявляются признаки стеатореи, деформации костей. В тяжелых случаях при дефиците минеральных веществ атрофируются мышцы, развивается белковая и жировая дистрофия в стенках печени. Резко и без причины снижается масса тела вплоть до степени кахексии.

Справка! Симптомы при мальабсорбции бывают специфические, неспецифические. Явно нарушается моторика кишечника, появляется метеоризм, боли в эпигастрии, урчание в животе. Начинают накапливаться активные вещества в стенках тонкого кишечника, вызывая осмотическую диарею, кашицеобразный водянистый стул со зловонным запахом.

Ухудшается также всасывание жирных кислот, поэтому нередко фекалии обесцвечиваются либо отходят с жирным налетом. На фоне недостаточного поступления в организм минералов, витаминов развивается астеновегетативный синдром, проявляясь у людей в виде быстрой утомляемости, апатии слабости.

Если не хватает витамина К, то кровоточат десна, появляются кровоизлияния под кожей при по причине ломкости сосудов.

При дефиците витамина B12 формируется мегалобластная анемия, начинают ныть суставы. При нехватке железа, меди, цинка повышается температура тела, снижается вес, т.к. белки и нутриенты перестают поступать в кровоток.

Особое истощение организма и дефицит массы тела испытывают пациенты с целиакией, болезнью Уиппла.

Осложнения мальабсорбции

Нарушение всасывания в кишечнике: причины, симптомы и лечение

Недостаточное поступление полезных питательных витаминов, микроэлементов в организм приводит к:

  • гиповитаминозу;
  • анорексии, резкому снижению веса;
  • анемии при сниженном гемоглобине;
  • импотенции, половому бессилию у мужчин;
  • деформации скелета.

Заметка! Если перестает поступать в кровь достаточное количество витаминов и минералов, то постепенно развивается железодефицитная анемия, фертильность у женщин, импотенция у мужчин. На фоне гиповитаминоза могут проявляться полиорганные заболевания, нейровегетативные расстройства.

Диагностика мальабсорбции

Для выявления синдрома пациентам предстоит пройти ряд лабораторных, инструментальных исследований:

  • анализ кала для оценки имеющихся симптомов;
  • ректальное исследование с целью определения степени напряжения передней брюшной стенки при болях в животе;
  • общий анализ крови на выявление степени снижения гемоглобина, состава кровяных телец (в %);
  • анализ крови на биохимию;
  • УЗИ;
  • копрограмма кала для обнаружения жиров, непереваренной пищи, частиц пищевых волокон в конкрементах;
  • МРТ – чувствительный, информативный метод (в отличие от компьютерной томографии) для получения полной информации о состоянии толстой и тонкой кишки, определения повреждений внутренних органов, хотя не проводится при наличии у пациентов в теле магнитных металлических компонентов, штифтов, спиц, пластины;
  • КТ с целью детального изучения 12-перстной кишки, желудка на наличие опухоли или патологического состояния внутренних органов;
  • ректороманоскопия с обследованием сигмовидной, прямой кишки путем введения эндоскопического аппарата;
  • колоноскопия для получения оценки состояния толстой кишки путем введения эндоскопа и с последующим забором фрагмента ткани на биопсию;
  • эзофагогастродуоденоскопия, позволяющая оценить состояние пищевода, ЖКТ, 12-пёрстной кишки с ведением эндоскопа.

Для выявления синдрома мальабсорбции в первую очередь пациенты сдают общий анализ кали, крови. Однако, только проведение комплексного обследования даст возможность поставить точный диагноз.

Лечение мальабсорбции

Главная задача врачей при мальабсорбции – выявить истинные причины, провоцирующие развития подобного состояния, оценить степень тяжести и клинические симптомы.

Разработка лечебной программы занимается врач-гастроэнтеролог. Если наблюдается интоксикация и неукротимая рвота у пациентов, то проводится регидратация для восполнения организма утраченной жидкостью.

Назначается диета с введением микроэлементов, белковых смесей, витаминов парентерально. В тяжелых случаях, осложнениях при воспалительном течении в стенках кишечника, прогрессировании болезни Крона, Гиршпрунга, язвенном колите, кишечной лимфангиэктазии показано экстренное проведение операции.

Для коррекции перистальтики кишечника, нормализации водно-электролитного баланса, восполнения белковой и витаминной недостаточности пациентам назначается специальная высокобелковая диета с включением продуктов с высоким содержанием белка, кальция и препаратов с никотиновой, фолиевой кислотой.

Цель лечения:

  • восстановить обмен и всасывание плохо усвояемых компонентов;
  • устранить проявление дисбактериоза;
  • стимулировать транспортные и пищеварительные процессы;
  • терапевтически воздействовать на моторику, трофику кишечника.

Для подавления патогенной микрофлоры в кишечнике назначаются стандартные дозы ферментных средств (Фестал, Креон, Панкреатин). Для повышения усвояемости поступающих питательных компонентов, улучшения пищеварения и функций печени —  гепатопротекторы (Эссенциале форте Н, Гипатрон).

Если наблюдается обострение диареи, то показаны препараты с антисептическим, вяжущим, абсорбирующим, обволакивающим действием. Также травяные отвары из шалфея, зверобоя, мяты, черёмухи, черники.

Нормализовать процессы ЖКТ помогают адсорбенты (Полисорб, активированный уголь). Улучшить микрофлору, повысить преобладание полезных бактерий в кишечнике – пробиотики (Линекс, Хилак форте, Энтерол).

Тяжелобольным пациентам назначается парентеральное питание, если кишечный бласт поражён в полном объёме и повысить либо восстановить усвояемость питательных компонентов практически невозможно при раке кишечника, ожогах слизистой химическими компонентами.

При воспалительном течении в кишечнике показаны:

  • антибиотики;
  • ферментативные, гормональные средства;
  • пробиотики;
  • антациды.

При мальабсорбции хорошо помогают согревающие физиопроцедуры с использованием минеральных вод.

Лечение полностью зависит от причины, вызвавшей синдром мальабсорбции. В случае воспаления:

  • поджелудочной железы (при панкреатите) дополнительно назначаются спазмолитические, ферментные препараты для нормализации пищеварения;
  • желчного пузыря (при холецистите, камнеобразовании, желчнокаменной болезни) – желчегонные, спазмолитические средства

Если выявлена быстрорастущая опухоль в стенках кишечника, то удаляется исключительно хирургическим методом.

Пациентам при мальабсорбции важно придерживаться дробного питания с включением рацион нежирной говядины, курицы, некислых фруктов, бобовых культур, некрепкого чая, компота, обезжиренного творога, овощных супов.

Полностью стоит отказаться от приема алкоголя, черного крепкого кофе, мороженого, горчицы, жирной рыбы, свежего шпината, щавеля. Наряду с диетой дополнительно проводить витаминотерапию. Принимать фолиевую кислоту, витамины группы А, К, Е, Д.

На период лечения стоит оградиться от психоэмоционального, физического перенапряжения. При сильных болях принимать обезболивающие препараты.

Прогноз и профилактика мальабсорбции кишечника

Только своевременное выявление синдрома мальабсорбции позволит уберечься от серьезных метаболических сдвигов в кишечнике.

Прогнозы при легком течении синдрома – положительные, достаточно подкорректировать питание. В других случаях прогноз будет полностью зависеть от течения основного заболевания, выраженности недостаточного поступления и всасывания полезных веществ в кишечник, кровь.

Чтобы не допустить развития синдрома, нередко возникающего на фоне камнеобразования в желчном пузыре, развития воспаления в стенках желчного пузыря, поджелудочной железы, желудка важно своевременно проводить диагностику и лечить основное заболевание, принимать своевременно витаминно-минеральные комплексы, ферментные препараты.

Не допустить проявления признаков мальабсорбции, значит:

  • своевременно выявлять, лечить заболевания ЖКТ (панкреатит, холецистит, энтероколит);
  • бороться с наследственными патологиями (целиакия при недостатке важных ферментов, активных участников в процессах пищеварения, муковисцидоз в случае поражения эндокринных желез);
  • не реже 1 раза в год проходить УЗИ брюшной полости, зондирование желудка
  • Синдром адсорбции быстро прогрессирует, приводит к истощению организма на фоне заболеваний ЖКТ (язва, гастрит, дисбактериоз), печеночной недостаточности вплоть до смертельного исхода.
  • При врождённом синдроме мальабсорбции дети не должны кушать продукты с лактазной непереносимостью.
  • При приобретенной патологии важно устранять факторы, вызывающие нарушение всасываемости кишечником полезным компонентов, не допуская прогрессирования синдрома мальабсорбции, возникновения терминальных состояний вплоть до летального исхода.

Интересное

    Нарушение всасывания в кишечнике: причины, симптомы и лечение

Источник: https://tvojajbolit.ru/gastroenterologiya/malabsorbtsiya-kishechnika-chto-eto-simptomyi-i-lechenie-u-vzroslyih/

Синдром нарушения всасывания в тонком кишечнике (мальабсорбция)

Патология, которая характеризует широкий спектр нарушений всасываемости питательных компонентов при различных состояниях, называется синдромом нарушенного кишечного всасывания или мальабсорбцией.

Это может быть любое заболевание, сопровождающееся проблемами расщепления и усвоения одного или более витаминов, минералов или микроэлементов в кишечнике. Чаще не расщепляются жиры, реже — белки, углеводы, калиевые и натриевые электролиты.

Среди витаминно-минеральных элементов трудности с всасыванием чаще возникают с железом и кальцием.

Причин появления патологии много — от генетических до приобретенных. Прогноз терапии зависит от стадии и тяжести основного заболевания, своевременности диагностики.

Нарушение всасывания в кишечнике: причины, симптомы и лечение

Что такое синдром нарушенной всасываемости кишечником?

Синдром нарушения всасываемости полезных веществ в кишечник диагностируется при заболеваниях органов системы пищеварения. Чаще мальабсорбция проявляется в виде:

  • дисахаридазного дефицита;
  • целиакии;
  • муковисцидоза;
  • экссудативной энтеропатии.

Симптомокомплекс сопровождается расстройством всасываемости одного или нескольких питательных компонентов тонким кишечником, что ведет к нарушению обмена веществ. Вызвать заболевания могут:

  • морфологические изменения в слизистой эпителия тонкого кишечника;
  • нарушения систем продуцирования полезных ферментов;
  • дисфункция моторики кишечника и/или транспортных механизмов;
  • дисбактериоз кишечника.
Читайте также:  Стентирование сосудов сердца и период реабилитации

Нарушение всасывания в кишечнике: причины, симптомы и лечениеПроблемы с всасываемостью могут быть обусловлены наследственностью.

Проблемы с всасываемостью различают:

  • Первичного типа, обусловленного наследственностью. Развивается при генетических изменениях в структуре слизистой эпителия тонкого кишечника и предрасположенности к ферментопатии. Первичной мальабсорбцией является редкое заболевание, характеризуемое врожденным дефицитом ферментов-переносчиков, которые продуцирует тонкая кишка. Эти вещества необходимы для расщепления с последующим всасыванием моносахаридов и аминокислот, типа триптофана. У взрослых часто синдром вызван наследственной непереносимостью дисахаридов.
  • Вторичного или приобретенного типа. Нанести повреждения кишечнику могут перенесенные острые или хронические недуги любых органов брюшины. Поражения кишечника вызваны хроническим энтеритом, глютеновой энтеропатией, болезнью Крона или Уиппла, экссудативной энтеропатией, дивертикулезом с дивертикулитом, опухолями тонкого кишечника, обширной резекцией. Усугубление мальабсорбции возможно при поражении органов желчеобразования, поджелудочной железы и ее функции внешней секреции. Синдрому характерно возникновение на фоне вовлечения тонкого кишечника в любой патологический процесс.

Источник: http://PishcheVarenie.ru/tonkaja-kishka/sindrom-narusheniya-vsasyvaniya-v-tonkom-kishechnike.html

Три способа лечения нарушений всасывания в кишечнике

Нарушение всасывания в кишечнике (мальабсорбция) – патологическое состояние, связанное с расстройствами абсорбции питательных веществ. Чаще всего связанно с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, наследственными и инфекционными заболеваниями.

Первые исследования функции кишечника начались еще вначале 17 века. Большой вклад в эту область сделали Басов и Павлов. Все это позволило перейти на новый этап в изучении желудочно-кишечной патологии.

Наиболее остро в гастроэнтерологии стоит проблема нарушения процессов пищеварения и всасывания в кишечнике, приводящая к белково-энергетической недостаточности, отставанию в умственном и физическом развитии.

К этим состояниям могут приводить более 100 различных заболеваний, поэтому каждый пациент должен очень внимательно относиться к своему здоровью и при появлении первых симптомов обращаться за помощью к специалисту.

Что нужно знать о нарушении всасывания в кишечнике?

Нарушение всасывания в кишечнике – это комплекс симптомов, который характеризует расстройство физиологических процессов транспортировки питательных нутриентов через стенку кишечника в кровоток. В медицине это состояние принято характеризовать, как симптом мальабсорбции, то есть неполноценного всасывания воды, витаминов, микроэлементов, жирных кислот и т.д.

Внимание! Не стоит путать с синдромом мальдигестии, когда нарушаются процессы переваривания белков, жиров и углеводов. В этом случае, мальдигестия приводит к нарушениям всасывания.

В свою очередь, синдром мальабсорбции может быть как самостоятельным заболеванием, так и встречаться в составе других патологий. Также следует выделить два вида нарушений всасывания:

  • тотальные – связаны с расстройствами всасывания всех нутриентов (моносахариды, аминокислоты и т.д.) и воды;
  • частичные – происходит нарушение всасывания отдельных компонентов (например, только галактозы).

Что лежит в основе синдрома мальабсорбции: Три важных причины

В норме процесс пищеварения состоит из нескольких этапов: переваривание, всасывание и эвакуация. Переваривание проходит в желудке (здесь расщепляются белки до пептидов и аминокислот) и тонком кишечнике (расщепляются белки до аминокислот, углеводы до моносахаридов и жиры до жирных кислот).

Эти процессы проходят под действием специфических ферментов (пепсин, трипсин, липаза, изомальтоза и т.д.). Все это необходимо для того, чтобы образовались мономеры (глюкоза, аминокислоты и прочее), которые вместе с водой легко всасываются в тонком кишечнике и расходуются на потребности организма. Любые нарушения в этом процессе могут приводить к синдромумальабсорбции.

Чаще всего к синдрому мальабсорбции приводят следующие причины

  1. Дефицит ферментов. Крупномолекулярные вещества (белки, жиры и углеводы) не могут проходить через стенку кишечника, поэтому они проходят предварительное переваривание. Если не хватает соответствующих ферментов, то отмечается синдром мальабсорбции. Например, врожденный или приобретенный дефицит глюкозидазы приводит к частичному нарушению всасывания углеводов. Или при нехватке панкреатических ферментов (трипсина, амилазы и т.д.) может развиваться тотальные нарушения всасывания в кишечнике.
  2. Повреждения кишечной стенки. Существует целая группа инфекционно-аллергических и аутоиммунных заболеваний, приводящих к аналогичным расстройствам. Одним из самых распространенных является целиакия (в основе заболевания лежит повреждение стенки глютеном). Также может возникать при болезни Крона, энтеритах различной этиологии, энтеропатическомакродерматите, хирургических операциях и прочее.
  3. Нарушения крово- и лимфообращения. По кровеносным и лимфатическим сосудам питательные вещества доставляются ко всем органам и тканям организма. Если имеются расстройства этого процесса (мезентеральная ишемия, лимфатическая обструкция и прочее), то может развиваться мальабсорбция.

Чаще всего синдром мальабсорбции встречается у детей, у которых имеются генетические аномалии (муковисцидоз, дефицит ферментов и прочее).

Из этого следует, что существуют десятки причин, которые могут вызывать нарушения всасывания в кишечнике, поэтому определяющую роль в лечении будет оказывать инструментальная и лабораторная диагностика.

Симптомы

Если имеют место частичные нарушения всасывания, то заболевания будет протекать долгое время в скрытой форме. При тотальных расстройствах клиническая картина синдрома мальабсорбции более яркая:

  • Диарея. Как правило, встречается, если затруднено всасывание воды и электролитов.
  • Наличие жировых вкраплений в кале (стеаторея). Чаще всего при нарушении всасывания жиров (например, при ЖКБ).
  • Потеря веса. При тотальной мальабсорбции (чаще после операций).
  • Отеки. Вследствие дефицита белков в организме.
  • Вздутие живота. Нарушения всасывания углеводов (например, непереносимость лактозы).
  • Кровотечения. Дефицит витамина К.
  • Боль в конечностях и переломы. Вследствие недостатка кальция и фосфора, витамина D.

Обратите внимание! Синдром нарушения всасывания в кишечнике несет серьезную угрозу для работы организма в целом. Так, дефицит белков в организме приводит к потере массы, нарушениям психических процессов, отекам и прочее, недостаток углеводов сопровождается повышенной выработкой катаболических гормонов, снижению работоспособности, дефицит воды сопровождаются электролитными нарушениями.

Диагностика

Из всего вышеупомянутого следует, что синдром мальабсорбции имеет типичную клиническую картину, но симптомы заболевания не смогут указать на истинную причину (ферментопатии, повреждения, инфекции) данной патологии.

Для постановки соответствующего диагноза необходимо провести такие исследования:

  • водородные дыхательные тесты на мальабсорбцию;
  • бактериологические и копрологические исследования кала;
  • определение антител при подозрении на целиакию;
  • ФГДС (наличие воспаление, опухоли, стеноз привратника и прочее);
  • колоноскопия;
  • панкреатохолангиография (если имеет место секреторная недостаточность поджелудочной железы);
  • при возможности видеокапсульная эндоскопия или рентгенография с определением пассажа бария.

Эти методы назначаются исходя из состояния пациента, а также полученных данных. Например, если в прошлом у больного отмечались боли в области поджелудочной железы, то следовало бы провестипанкреатографию, а также исследования кала.

Три важных направления в лечении нарушений всасывания в кишечнике

Только после того, как пациент пройдет все рутинные процедуры диагностики, можно приступать к комплексной терапии. Центральное внимание уделяется диете, восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника, применению ферментных средств, и, при необходимости, антибактериальных препаратов.

Диета при нарушениях всасывания: какие продукты лучше употреблять

Пациентам рекомендуют ограничить продукты, которые вызывают СНВ (синдром нарушения всасывания). Например, при целиакии назначают безглютеновую диету (исключаются блюда, которые состоят из злаковых культур – ячмень, пшеница, рожь, овес и т.д.). При непереносимости лактозы исключают молочнокислые продукты.

Внимание! Если у пациента наблюдается потеря 10% и более от массы тела, то в рацион дополнительно включаются нутриенты:

  • витамины и минералы в дозе более 5 раз от суточной потребности;
  • при целиакии показаны препараты железа и фолиевой кислоты;
  • больным остеопорозом в рацион добавляют кальций и фосфор.

Не допускаются пищевые продукты грубой обработки, которые могут вызывать симптомы раздраженияЖКТ. Питание должно быть дробным 5-6 раз в сутки и содержать достаточное количество воды, белков (около 100-150 грамм), углеводов и меньше жиров. При лечении в стационарных условиях назначают 5 стол (по Певзнеру).

Ферментная терапия: какие препараты лучше принимать

Выше упоминалось, что причиной мальабсорбции могут различные секреторные расстройства (нарушения синтеза ферментов поджелудочной железы, кишечника и прочее).

Если принимать ферментные препараты извне, то этот недостаток можно заместить. Чаще всего врачи дают следующие рекомендации:

  • принимать ферменты с чувствительными к pH микросферами (высокое содержание липазы);
  • лучше употреблять во время еды или сразу после нее.

Например, лучше всего зарекомендовал себя Креон, который в составе капсулы поступает в желудок и высвобождают микросферы, устойчивые к кислому содержимому. В желудке они обильно перемешиваются с пищевым химусом и поступают в тонкий кишечник, где из сфер высвобождаются ферменты под действием щелочной среды.

Как правило, эффект от приема ферментных препаратов не заставляет ждать:

  • увеличивается масса тела;
  • прекращается диарея;
  • нормализуется показатель на копрограмме.

Этиотропное лечение: устраняем причину синдрома нарушения всасывания

Как уже упоминалось, СНВ чаще всего встречается, как проявление других заболеваний желудочно-кишечного тракта. Поэтому рассмотрим основные препараты, которые применяются в зависимости от тех или иных причин:

  • Целиакия – в течение всей жизни показана безглютеновая диета;
  • Панкреатит с ВСН (внешнесекреторной недостаточностью) – заместительная терапия в виде ферментов;
  • Амебиаз – показан метронидазол;
  • Болезнь Уиппла – применяют цефтриаксон и тетрациклины;
  • Аутоиммунные заболевания – рекомендуются стероиды, цитостатики и препараты моноклональныхантител.

Также на практике хорошо себя показал лоперамид (устраняет основные симптомы мальабсорбции), различные адсорбирующие агенты, а также пробиотики.

Таким образом, не существует универсальных рекомендаций при нарушениях всасывания в кишечнике. В каждом отдельном случае требуется комплексная диагностика, а также индивидуальный курс лечения.

Источник: https://ozdravin.ru/bolezni-kishechnika/tri-sposoba-lecheniya-narusheniy-vsasyvaniya-v-kishechnike.html

Синдром недостаточности кишечного всасывания: причины, симптомы, диагностика, лечение

Синдром недостаточности кишечного всасывания — симптомокомплекс, который характеризуется расстройством всасывания в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ и нарушением обменных процессов.

В основе развития этого синдрома лежат не только морфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки, но и нарушения ферментных систем, двигательной функции кишечника, а также расстройство специфических транспортных механизмов и кишечный дисбактериоз.

Выделяют первичный (наследственно обусловленный) и вторичный (приобретенный) синдром нарушенного всасывания. Первичный синдром развивается при наследственных изменениях строения слизистой оболочки тонкой кишки и генетически обусловленной ферментопатии.

В эту группу входит относительно редко встречающееся врожденное расстройство всасывания в тонкой кишке, обусловленное дефицитом в слизистой оболочке тонкой кишки специфических ферментов — переносчиков. При этом нарушается всасывание моносахаридов и аминокислот (например, триптофана).

Из первичных нарушений всасывания у взрослых чаще встречается непереносимость дисахаридов.

Вторичный синдром недостаточности всасывания связан с приобретенными повреждениями структуры слизистой оболочки тонкой кишки, возникающими при тех или иных ее заболеваниях, а также болезнях других органов брюшной полости с вовлечением в патологический процесс тонкой кишки.

Читайте также:  Лечение геморроя при обострении причины симптомы осложнения помощь профилактика методы

Среди заболеваний тонкой кишки, характеризующихся расстройством процесса кишечной абсорбции, выделяют хронический энтерит, глютеновую энтеропатию, болезнь Крона, болезнь Уиппла, экссудативную энтеропатию, дивертикулез с дивертикулитом, опухоли тонкой кишки, а также обширную (более 1 м) резекцию.

Синдром недостаточности всасывания может усугубиться при сопутствующих заболеваниях гепатобилпарной системы, поджелудочной железы с нарушением ее внешнесекреторной функции. Его наблюдают при заболеваниях, протекающих с вовлечением в патологический процесс тонкой кишки, в частности при амилоидозе, склеродермии, агаммаглобулинемии, абеталипопротеинемии, лимфоме, сердечной недостаточности, расстройствах артериомезентериального кровообращения, тиротоксикозе и гипопитуитаризме.

Всасывание страдает также при отравлениях, кровопотерях, авитаминозе, лучевом повреждении. Установлено, что тонкая кишка очень чувствительна к действию ионизирующего излучения, при котором возникают нарушения нейрогуморальной регуляции и цитохимические и морфологические изменения слизистой оболочки.

Появляются дистрофия и укорочение ворсинок, нарушение ультраструктуры эпителия и его слущивание. Уменьшаются и деформируются микроворсинки, снижается их общее количество, повреждается структура митохондрия.

Вследствие этих изменений нарушается процесс всасывания при облучении, особенно его пристеночная фаза.

Возникновение синдрома недостаточности всасывания при острых и подострых состояниях связано прежде всего с расстройством кишечного переваривания пищевых веществ и ускоренным пассажем содержимого по кишечнику.

При хронических состояниях расстройство процесса всасывания в кишечнике обусловлено дистрофическими, атрофическими и склеротическими изменениями эпителия и собственного слоя слизистой оболочки тонкой кишки.

При этом укорачиваются и уплощаются ворсины и крипты, уменьшается число микроворсинок, в стенке кишки разрастается фиброзная ткань, нарушается крово- и лимфообращение. Уменьшение общей всасывательной поверхности и всасывательной способности приводит к расстройству процессов кишечного всасывания.

Вследствие этого в организм в недостаточном количестве поступают продукты гидролиза белков, жиров, углеводов, а также минеральных солей и витаминов. Нарушаются обменные процессы. Развивается картина, напоминающая алиментарную дистрофию.

Следовательно, заболевания тонкой кишки, при которых изменяются процессы всасывания, являются частой причиной недостаточного питания.

Вместе с тем следует отметить высокую чувствительность тонкой кишки к белково-энергетической недостаточности питания в связи с ежедневными специфическими потерями питательных веществ из-за обновления кишечного эпителия, период которого составляет 2-3 дня.

Создается порочный круг.

Патологический процесс в тонкой кишке, возникающий при белковой недостаточности, напоминает таковой при заболеваниях кишечника и характеризуется истончением слизистой оболочки, потерей дисахаридаз «щеточной» каймы, нарушением всасывания моно- и дисахаридов, уменьшением переваривания и всасывания белков, увеличением времени транспорта содержимого по кишке, заселением верхних отделов тонкой кишки бактериями.

Вследствие повреждения структуры слизистой оболочки тонкой кишки изменяется ее пассивная проницаемость, благодаря чему крупные макромолекулы могут проникать в субэпителиальные ткани, повышается вероятность функционального повреждения межклеточных связей.

Недостаточное образование ферментов, расщепляющих белки, транспортных переносчиков конечных продуктов пищеварения через кишечную стенку приводит к дефициту аминокислот и белковому голоданию организма. Дефекты процесса гидролиза, расстройство всасывания и утилизации углеводов обусловливают дефицит моно- и дисахаридов.

Нарушение процессов расщепления и всасывания липидов усиливает стеаторею. Патология слизистой оболочки наряду с дисбактериозом кишечника, пониженной секрецией панкреатической липазы и нарушением эмульгирования жиров желчными кислотами ведут к недостаточному всасыванию жиров.

Расстройство всасывания жира возникает и при избыточном поступлении с пищей солей кальция и магния. На дефицит водо- и жирорастворимых витаминов, железа, микроэлементов, связанный с изменением всасывания этих веществ при заболеваниях кишечника, обращали внимание многие исследователи.

Были проанализированы причины расстройства их абсорбции, влияние одних пищевых веществ на всасывание других.

Так, было высказано предположение о том, что дефекты всасывания витамина B12 связаны с первичным нарушением его транспорта в подвздошной кишке или влиянием кишечного дисбактериоза, поскольку они не устраняются внутренним фактором. При нарушении всасывания никотиновой кислоты возможна белковая недостаточность. Соотношение между всасыванием и экскрецией ксилозы было снижено у 64% с дефицитом железа и нормализовалось при приеме его препаратов.

Следует подчеркнуть, что избирательная недостаточность только одного питательного вещества встречается крайне редко, чаще нарушается всасывание ряда ингредиентов, что обусловливает разнообразие клинических проявлений синдрома нарушенного всасывания.

Клиническая картина достаточно характерна: сочетание поноса с расстройством всех видов обмена веществ (белкового, жирового, углеводного, витаминного, минерального, водно-солевого).

Нарастают истощение больного вплоть до кахексии, общая слабость, снижение работоспособности; иногда возникают психические расстройства, ацидоз.

Частыми признаками являются полигиповитаминоз, остеопороз и даже остеомаляция, В12-фолиево-железодефицитная анемия, трофические изменения кожи, ногтей, гипопротеинемические отеки, атрофия мышц, полигландулярная недостаточность.

Кожа становится сухой, нередко местами гиперпигментированной, возникают отеки вследствие нарушения белкового и водно-электролитного обмена, подкожная клетчатка развита слабо, выпадают волосы, повышена ломкость ногтей.

Вследствие дефицита различных витаминов появляются следующие симптомы:

  1. при недостаточности тиамина — парестезии кожи рук и ног, боль в ногах, бессонница;
  2. никотиновой кислоты — глоссит, пеллагроидные изменения кожи;
  3. рибофлавина — хейлит, ангулярный стоматит;
  4. аскорбиновой кислоты — кровоточивость десен, кровоизлияния на коже;
  5. витамина А — расстройство сумеречного зрения;
  6. витамина B12, фолиевой кислоты, а также железа — анемия.

К клиническим признакам, связанным с нарушением обмена электролитов, относят тахикардию, артериальную гипотензию, жажду, сухость кожи и языка (дефицит натрия), боль и слабость в мышцах, ослабление сухожильных рефлексов, изменение сердечного ритма, чаще в виде экстрасистолии (дефицит калия), положительный симптом «мышечного валика» вследствие повышения нервно-мышечной возбудимости, ощущение онемения губ и пальцев, остеопороз, иногда остеомаляция, переломы костей, судороги мышц (дефицит кальция), снижение половой функции (дефицит марганца).

Изменения эндокринных органов клинически проявляются нарушением менструального цикла, возникновением импотенции, инсипидарного синдрома, признаков гипокортицизма.

Имеются сведения о зависимости клинической симптоматики от локализации процесса в тонкой кишке.

Поражение преимущественно проксимальных ее отделов приводит к расстройству всасывания витаминов группы В, фолиевой кислоты, железа, кальция, а поражение средних ее отделов и проксимального отдела кишки — аминокислот, жирных кислот и моносахаридов. Для преимущественной локализации патологического процесса в дистальных отделах характерно расстройство абсорбции витамина B12, желчных кислот.

Современным методам диагностики нарушений всасывания при различных заболеваниях кишечника посвящено довольно много исследований.

Диагноз ставят на основании оценки клинической картины болезни, определения в сыворотке крови содержания общего белка, белковых фракций, иммуноглобулинов, общих липидов, холестерина, калия, кальция, натрия, железа. При исследовании крови, помимо анемии, выявляют гипопротеинемию, гипохолестеринемию, гипокальциемию, гипоферремию, умеренную гипогликемию.

Копрологическое исследование обнаруживает стеаторею, креаторею, амилорею (выявляют внеклеточный крахмал), повышенное выделение с калом непереваренных пищевых веществ. При дисахаридазной недостаточности снижается рН кала до 5,0 и ниже, тест на сахара в кале и моче положителен.

При дефиците лактазы и непереносимости вследствие этого молока иногда можно обнаружить лактозурию.

В диагностике непереносимости дисахаридов помогают пробы с нагрузкой моно- и дисахаридами (глюкозой, D-ксилозой, сахарозой, лактозой) с последующим определением их в крови, кале, моче.

В диагностике глютеновой энтеропатии прежде всего учитывают эффективность безглютеновой диеты (не содержащей продукты из пшеницы, ржи, овса, ячменя), а в диагностике экссудативной гипопротеинемической энтеропатии — суточную экскрецию белка с калом и мочой.

Помогают диагностике и позволяют составить представление о степени нарушения всасывания различных продуктов кишечного гидролиза тесты на всасывание: кроме пробы с D-ксилозой, галактозой и другими сахаридами, применяют йодкалиевую пробу, исследования с нагрузкой железом, каротином.

С этой целью используют также методы, основанные на применении веществ, меченных радионуклидами: альбумин, казеин, метионин, глицин, олеиновая кислота, витамин B12, фолиевая кислота и др.

Известны и другие тесты: дыхательные, основанные на определении в выдыхаемом воздухе содержания изотопа после перорального или внутривенного введения веществ, меченных 14С; еюноперфузии и др.

Синдром нарушенного всасывания патогномоничен для многих заболеваний тонкой кишки, в частности хронического энтерита средней тяжести и особенно тяжелого течения. Он наблюдался при распространенной форме болезни Крона с преимущественным поражением тонкой кишки, при болезни Уиппла, тяжелой глютеновой энтеропатии, амилоидозе кишечника, экссудативной гипопротеинемической энтеропатии и др.

Лечение первичного (наследственно обусловленного) синдрома нарушенного всасывания состоит прежде всего в назначении диеты с исключением или ограничением непереносимых продуктов и блюд, которые вызывают патологический процесс в тонкой кишке.

Так, при непереносимости моно- и дисахаридов рекомендуют рацион, не содержащий их или содержащий в незначительном количестве; при непереносимости глютена (глютеновая энтеропатия) назначают безглютеновую диету (рацион с исключением продуктов и блюд из пшеницы, ржи, овса, ячменя).

При вторичном (приобретенном) синдроме нарушенной кишечной абсорбции в первую очередь следует лечить основное заболевание.

В связи с недостаточной активностью ферментов мембранного пищеварения назначают коронтин (180 мг/сут), анаболические стероиды (ретаболил, неробол), ингибитор фосфодиэстеразы — эуфиллин, индуктор лизосомальных ферментов — фенобарбитал, которые стимулируют процессы мембранного гидролиза в тонкой кишк.

Иногда с целью улучшения всасывания моносахаридов рекомендуют адреномиметические средства (эфедрин), бета-адреноблокаторы (индерал, обзидан, анаприлин), дезоксикортикостеронацетат.

Абсорбцию моносахаридов, повышая ее при низких показателях и снижая при высоких, нормализуют ингибиторы кининов (продектин), холинолитические (атропина сульфат) и ганглиоблокирующие (бензогексоний) средства. С целью коррекции метаболических расстройств парентерально вводят белковые гидролизаты, интралипид, глюкозу, электролиты, железо, витамины.

В качестве заместительной терапии показаны панкреатические ферменты (панкреатин, мезим-форте, трифермент, панзинорм и др.), абомин в больших дозах, при необходимости — в сочетании с антацидами.

При синдроме нарушенного всасывания, обусловленного кишечным дисбактериозом, назначают антибактериальные препараты (короткие курсы антибиотиков широкого спектра действия, эубиотиков — бактрим, производных нафтиридина — невиграмон) с последующим применением таких биологических препаратов, как бифидумбактерин, колибактерин, бификол, лактобактерин.

При нарушении кишечной абсорбции, связанной с расстройством функции подвздошной кишки (при терминальном илеите, резекции этого отдела тонкой кишки), показаны препараты, адсорбирующие невсосавшиеся желчные кислоты, способствуя их выделению с фекалиями (лигнин), или образующие с ними в кишечнике невсасываемые комплексы (холестирамин), что также усиливает выведение их из организма.

Среди симптоматических средств, применяемых при синдроме нарушенного всасывания, рекомендуются сердечно-сосудистые, спазмолитические, ветрогенные, вяжущие и другие препараты.

Прогноз при синдроме нарушенной кишечной абсорбции, как и при любой патологии, зависит от своевременной диагностики и раннего назначения целенаправленной терапии. С этим связана и профилактика вторичного нарушения всасывания в тонкой кишке.

Источник: https://ilive.com.ua/health/sindrom-nedostatochnosti-kishechnogo-vsasyvaniya-prichiny-simptomy-diagnostika-lechenie_76366i15938.html

Ссылка на основную публикацию