Осложнения при переливании крови: профилактика, гемотрансфузионный шок, профилактика

Эта патология встречается очень редко, но всегда существует риск шока из-за неправильного определения резус-фактора, группы крови или несоблюдения техники трансфузии.

Степени и стадии гемотрансфузионного шока

Данный вид шока имеет несколько степеней тяжести. Протекание процесса зависит от самочувствия пациента до процедуры переливания и объема влитой крови.

О тяжести патологии судят по уровню систолического артериального давления:

• Первая степень – уровень давления находится выше отметки в 90 мм рт.ст. Появляются первые симптомы.
• Вторая степень – систолическое давление падает до отметки в 70 – 90 мм рт.ст.
• Третья степень – давление опускается ниже 70 мм рт.ст.

Чаще всего гемотрансфузионный шок имеет первую степень. Квалифицированная медсестра вовремя заметит ухудшение состояния пациента, и предотвратит ухудшение его состояния.

• Клиническое течение данной патологии имеет свои периоды.
• 
• Разрушение эритроцитов при несоблюдении правил
• Классический шок протекает с последовательной их сменой, однако тяжелая форма гемотрансфузионного шока протекает настолько быстро, что даже опытному специалисту не всегда удается определить, в каком периоде находится пациент.
• Принята следующая периодизация гемотрансфузионного шока:

• Период гемотрансфузионного шока – для него характерен ДВС-синдром, беспорядочное свертывание и разрушение элементов крови, а также снижение показателей артериального давления.
• Период почечных нарушений – вследствие шока развивается острая почечная недостаточность, возникает олигоурия или анурия – резкое снижение количества выделяемой мочи или полное ее отсутствие.
• Восстановление почечной функции – при своевременной терапии происходит возобновление работы почек, снова активируются процессы фильтрации и образования мочи.
• Реабилитационный период – постепенное возвращение в норму всех показателей кровеносной системы: образование новых эритроцитов, восполнение недостатка гемоглобина, восстановление нормального уровня билирубина.

Этиология состояния

Данная патология является осложнением трансфузии, которое происходит из-за нарушения ее технологии.

Чаще всего причиной становятся:

• Ошибки при определении группы крови,
• Нарушения при проведении медицинских манипуляций с заготовленной кровью,
• Ошибки в определении совместимости крови донора и реципиента (человека, которому вливают кровь или ее компоненты).

Гемотрансфузионный шок наблюдается при несовместимости по системам АВ0, или резус-фактора. К примеру, ошибка при определении последнего может привести к вливанию резус-позитивной крови пациенту, имеющему негативный резус. Это гарантированно приведет к шоковому состоянию.

Обычно определяют только резус и группу крови по системе АВ0. Существуют и другие системы, которые учитывают совместимость десятков антигенов (специальных компонентов на поверхности эритроцитов), но они определяются очень редко.

Это обусловлено тем фактом, что в большинстве случаев конфликт данных антигенов не имеет никаких последствий.

Показания и противопоказания к переливанию крови

Существует несколько категорий людей, нуждающихся в переливании. Отказ в гемотрансфузии людей без показаний или с наличием противопоказаний к ней уже является профилактикой шока.

Показаниями к переливанию являются:

• Массивные кровопотери во время оперативных вмешательств или травм.
• Заболевания кровеносной системы (лейкозы и др.)
• Различные виды анемий (иногда трансфузия входит в состав терапевтических мероприятий).
• Сильные интоксикации, ведущие к разрушению клеток крови.
• Системные гнойно-воспалительные заболевания.

1. 
2. Лейкоз крови
3. Противопоказания к переливанию следующие:

• Сердечная недостаточность в период декомпенсации (необратимое нарушение работы сердца).
• Септический эндокардит – воспаление внутренней оболочки сердечной стенки.
• Патологии мозгового кровообращения.
• Аллергии.
• Состояние печеночной недостаточности.
• Гломерулонефрит (заболевание почек, с характерным поражением их клубочков).
• Опухолевые новообразования в стадии распада.

Помочь врачу можно, рассказав о наличии у вас аллергических реакций, опыте предыдущих гемотрансфузий. Женщинам также стоит рассказать о тяжелом протекании родов, наличии у детей наследственных патологий крови.

Как проходит переливание крови?

Гемотрансфузия проводится только по назначению врача, который учитывает клинику вашего заболевания. Саму процедуру проводит медсестра.

Перед выполнением трансфузии доктор контролирует проверку группы и резус-фактора крови, правильность проб биологической совместимости. Только после того, как врач убедился в безопасности процедуры, он дает разрешение на ее проведение.

Непосредственно перед переливанием, пациенту трижды (с перерывом в 3 минуты) вводят по 15 мл крови. Медсестра наблюдает за реакцией пациента на каждую введенную порцию, контролирует частоту сердечных сокращений, уровень АД, производит опрос больного о самочувствии.

Если проба прошла без осложнений, начинается полноценная трансфузия. Весь процесс переливания будет задокументирован в истории болезни.

Контейнер из-под крови и пробирку с кровью пациента хранят на протяжении двух суток. В случае осложнений по ним будет определяться наличие нарушений процедуры со стороны медицинского персонала.

Контроль состояния после гемотрансфузии проводят в течение следующих суток. Каждый час снимаются показатели уровня артериального давления, температуры тела, частоты пульса. На следующий день проводится контрольный анализ крови и мочи.

Что происходит при гемотрансфузионном шоке?

Патогенез данного состояния обусловлен склеиванием клеток крови, происходящем из-за несовместимости групп или резусов донора и реципиента. Эритроциты собираются в большие сгустки, их оболочка растворяется, содержащийся внутри гемоглобин выходит наружу, свободно циркулируя в кровотоке.

Наблюдаемая реакция называется цитотоксической и является одним из типов аллергий.

Гемолитический распад эритроцитов в сосудистом русле становится причиной многих патологических изменений.  Кровь больше не может в полной мере выполнять свою основную функцию – перенос кислорода к тканям организма.

• Это вызывает кислородное голодание, которое со временем только усугубляется и ведет к нарушениям в центральной нервной системе и других тканях.
• 
• Гемолитический распад эритроцитов

В ответ на чужеродные вещества происходит рефлекторный спазм сосудов. Через непродолжительный отрезок времени в них наступает парез (паралич), ведущий к бесконтрольному расширению.

Расширившиеся периферические сосуды забирают большую часть крови, вызывая падение центрального артериального давления. Кровь не может возвратиться к сердцу из-за проблем с парализованной внутрисосудистой мускулатурой.

Из-за сгущения и нарушения в равновесии свертывающей и противосвертывающей систем начинается беспорядочное сворачивание крови (ДВС-синдром). Сердцу становится очень тяжело перекачивать сгустившуюся кровь.

В тканях начинает возрастать метаболический ацидоз – повышение кислотности, возникающее из-за попадания в кровь аденозинфосфорной кислоты. Это приводит к нарушениям в нервной системе (потеря сознания, ступор).

Свободный гемоглобин начинает распадаться, превращаясь в солянокислый гематин. Данное вещество, попадая в почки, приводит к закупорке почечного фильтра. Возникает острая почечная недостаточность.

Останавливается фильтрация, в организме накапливается все больше окисляющих веществ. Это усугубляет ацидоз, который убивает нервные клетки и влияет на все ткани организма.

Нарушение кровообращения, усугубляющаяся гипоксия и ацидоз постепенно ведут к смерти организма. Если пациент с шоком не получит неотложную помощь, он умрет.

Симптомы

Обычно организм быстро реагирует на вливание несовместимой крови. Первые признаки гемотрансфузионного шока начинают проявляться уже на начальных этапах процедуры. Однако бывают случаи, когда симптоматика дает о себе знать не сразу.

Именно поэтому в каждый посттрансфузионный период реципиент 24 часа находится под наблюдением докторов.

Ранние симптомы переливания несовместимой крови:

• Возбуждение пациента. Из-за рефлекторного выделения адреналина он испытывает беспокойство, чрезмерную активность.
• Проблемы с дыханием. Появляется одышка, пациент испытывает нехватку воздуха.
• Тотальный цианоз изменение цвета кожи и слизистых на бледно-синие.
• Дрожь, ощущение снижения температуры тела.
• Боли в поясничной области (являются главным признаком повреждения почечной ткани).

Постепенно признаки шока становятся все более явными из-за нарастания явлений тканевой гипоксии. Сердце пытается компенсировать недостаточность кровообращения, ускоряя свой ритм. Появляется тахикардия.

Кожа пациента постепенно становится все более бледной и синюшной, на ней появляется холодная испарина. Уровень артериального давления постоянно падает из-за патологического расслабления периферических сосудов.

Иногда бывают судороги конечностей, обусловленные влиянием ацидоза (увеличение кислотности организма) на нервную ткань.

Не вовремя оказанная неотложная помощь становится причиной развития гемолитической желтухи – окрашивания кожи в желтый цвет из-за распада эритроцитов, а также острой почечной недостаточности. Последняя является опасным состоянием, ведущим к смерти больного.

Если гемотрансфузия проводится под наркозом, шок определяется по следующим признакам:

• Резкое падение уровня артериального давления.
• Повышение кровоточивости.
• Поступление в мочеприемник мочи, по цвету от розового окраса до насыщенно-красного. Это происходит из-за сбоя в почечном фильтре, пропускающем части разрушенных эритроцитов.

Алгоритм действий при гемотрансфузионном шоке

Действия медсестры при первых проявлениях  гемотрансфузионного шока должны быть следующими:

• Немедленное прекращение переливания. Отсоединение капельницы. Игла остается в вене для последующих манипуляций.
• Начинается экстренное вливание солевого раствора. Капельницу с ним подсоединяют к той же игле, так как есть риск после ее извлечения потратить много времени на введение новой.
• Больному дают увлажненный кислород через специальную маску.
• В экстренном порядке вызывается работник лаборатории, который проводит экспресс-анализ крови, определяя уровень гемоглобина, количество эритроцитов, показатели гематокрита (соотношение жидкой и клеточной частей крови).
• Устанавливается мочевой катетер для контроля уровня диуреза. В лабораторию отправляют анализ мочи.

Если есть возможность, пациенту измеряют центральное венозное давление, проводят электрокардиографию и определяют кислотно-щелочной баланс. Быстро выявить гемоглобин в плазме можно при помощи пробы Бакстера.

Она проводится через 10 минут после начала трансфузии. У пациента берется 10 мл крови, пробирка закрывается и помещается в центрифугу. Если после взбалтывания отделившаяся плазма имеет розовый цвет, можно заподозрить разрушение эритроцитов.

Лечение

Схема лечения гемотрансфузионного шока зависит от величины диуреза (объём мочи, образуемой за определённый промежуток времени).

Если за час в мочеприемнике собирается более 30 мл мочи, больному в течение 6 часов вводят:

• Раствор соды для восстановления нормального кислотного баланса,
• Реополиглюкин – противошоковый заменитель плазмы с 10% содержанием глюкозы,
• Маннитол – мочегонное средство.
• Лазикс – диуретик для выведения лишней жидкости.

Всего за 4-6 часов инфузионной терапии пациенту вводят до 6 литров жидкости. Однако такой объем подойдет только больным с нормальной функцией почек.

При острой почечной недостаточности (за час выделяется не более 30 мл мочи) жидкость вводят по следующей формуле: 600 мл + объем диуреза за время инфузионной терапии.

При наличии у пациента болевого синдрома, он купируется в первую очередь. В таких случаях показано применение наркотических анальгетиков вроде Промедола.

Больным также назначаются:

• Гепарин для разжижения крови и нормализации свертываемости.
• Средства, регулирующие проницаемость стенок сосудов: аскорбиновая кислота, Преднизолон, Этамзилат натрия и др.
• Противоаллергические средства (Супрастин).
• Препараты, подавляющие протеазы (ферменты, расщепляющие белки) – Контрикал.

1. Эффективным методом устранения гемотрансфузионного шока является плазмаферез – очищение крови пострадавшего специальными фильтрами, после чего она опять вводится в сосудистое русло.
2. 
3. Плазмаферез

  Нормы гемоглобина: у детей, подростков, взрослых, беременных

Профилактика

Врач может уберечь пациента от шокового состояния при переливании крови при помощи простых действий:

• Перед переливанием донорской крови необходимо провести подробный опрос пациента, уточнив информацию о наличии и течении предыдущих гемотрансфузий.
• Скрупулезно сделать все пробы на совместимость. При нарушении методики процедуру необходимо повторить во избежание ложных результатов.

Прогноз на жизнь

Чаще всего гемотрансфузионный шок определяется быстро. Если первая помощь и лечебные мероприятия проводятся в течение 6 часов после неудачного переливания, то примерно 2/3 людей полностью выздоравливают.

Сопутствующие осложнения наблюдаются в случае массивного переливания несовместимой крови. Стоит отметить, что такое встречается редко.

Однако при некомпетентности врачей и медсестер нарушение техники гемотрансфузии приводит к почечно-печеночной недостаточности и тромбозам сосудов мозга и легких. После излечения пациенты с такими патологиями всю жизнь страдают от хронических заболеваний.

Источник: https://donor08.ru/prochee/oslozhneniya-pri-perelivanii-krovi-kakie-mogut-byt-protivopokazaniya-gemotransfuzionnyj-shok-profilaktika.html

Гемотрансфузионный шок

Гемотрансфузионный шок – это одно из опаснейших осложнений переливания компонентов крови, выражающееся в разрушении эритроцитов с выбросом токсичных веществ в сосудистое русло больного. Характеризуется психоэмоциональным возбуждением, болезненными ощущениями в поясничной области, тахикардией, падением артериального давления, желтухой. Диагностируется на основании клинической картины, ряда показателей общего анализа и биохимического состава крови, антиглобулинового теста. Лечение предполагает немедленное прекращение гемотрансфузии и симптоматическую терапию: выведение продуктов распада эритроцитов, частичное или полное замещение функции органов-мишеней.

Гемотрансфузионный шок – крайнее проявление реакции несовместимости. Встречается редко (в 7% всех трансфузий крови), но доминирует в структуре осложнений переливания (от 50% до 61,5%). При этом летальность, по разным источникам, может достигать 71,2%.

Развивается непосредственно во время процедуры или в ближайшие 1-2 часа после ее окончания. Признаки шока, как правило, проявляются в течение 30-45 минут от начала гемотрансфузии.

В связи с опасностью развития шокового состояния и возникновения фатальных последствий переливание проводится исключительно в условиях стационара врачом-трансфузиологом или анестезиологом-реаниматологом, прошедшим специальное обучение.

Гемотрансфузионный шок

Считается, что главной причиной развития состояния является несовместимость крови донора и пациента. В связи с этим основными факторами риска являются нарушение правил гемотрансфузии, отсутствие достаточной квалификации у врача, проводящего переливание. Гемотрансфузионный шок развивается при:

• Нecoвмecтимocти гpуппы кpoви пo cиcтeмe ABO. Встречается наиболее редко, т. к. стандарты оказания медицинской помощи строго регламентированы и предполагают минимум трехкратное определение группы крови реципиента и двукратное – донора. Несовместимость может возникать при явлении «кровяной химеры» (одновременном наличии у человека антигенов двух разных групп).
• Нecoвмecтимocти peзуc–фaктopа (Rh). Характерна для пациентов со слабоположительным резусом, поскольку они обладают меньшим числом антигенов по сравнению с лицами, имеющими выражено положительный фактор. В случаях сомнительного Rh-фактора рекомендована трактовка резуса как не содержащего антигенов и гемотрансфузия Rh-отрицательной крови.
• Нecoвмecтимocти дpугиx aнтигeнов. Известно не менее 500 антигенов крови, формирующих 40 cepoлoгичecкиx систем. Часто встречается нарушение совместимости по системе Келл, реже — Даффи, Левис и Кидд или по причине наличия неопределяемых редких тромбоцитарных антигенов, что также может привести к гемотрансфузионному шоку. Решающим в определении совместимости служит трехкратное проведение биологической пробы.

Шоковые явления могут развиться после переливания инфицированной среды в случае нарушения герметичности гемакона, ненадлежащего его хранения или несоблюдения срока карантина плазмы. В литературе описана потенциальная возможность развития гемотрансфузионного осложнения при тяжелой форме иных аллергических реакций, системных заболеваний, при переливании несовместимых компонентов в анамнезе.

В основе патогенетического механизма гемотрансфузионного шока лежит второй тип аллергических реакций – цитотоксический. Эти реакции отличаются быстрым выбросом гистамина, высокой скоростью развития (иногда в течение несколько минут).

При поступлении в кровоток пациента несовместимых компонентов объемом 0,01% и более от ОЦК начинается гемолиз (разрушение перелитых эритроцитов) в сосудах реципиента. При этом в кровь выбрасываются биологически активные вещества.

Значимыми являются несвязанный гемоглобин, активный тромбопластин и внутриэритроцитарные факторы свертывания.

В результате выброса гемоглобина формируется его дефицит как переносчика кислорода, он проходит через почечный барьер, повреждая почку ‒ появляется гематурия. Все факторы вызывают спазм, а затем расширение мелких сосудов.

Во время сужения просвета капилляров развивается гемосидероз – опасный процесс, приводящий к острому почечному повреждению вследствие нарушения фильтрации. При высоком выбросе факторов свертывания высока вероятность ДВС–синдрома.

Существенно увеличивается проницаемость сосудистого эндотелия: жидкая часть крови покидает русло, сгущение обеспечивает рост концентрации электролитов. В результате повышения концентрации кислотных остатков нарастает ацидоз.

Bыдeляют три cтeпeни гемотрансфузионного шoкa в зaвиcимocти oт уpoвня cнижeния cиcтoличecкoгo apтepиaльнoгo дaвлeния: I степень – АД падает дo 90 мм рт. ст.; II – до 70 мм рт. ст.; III – ниже 70 мм рт. ст. Более показательны периоды развития шoкa, отличительными особенностями которых является развернутая клиническая картина и поражение органов–мишеней:

• Период шока. Начинается с перераспределения жидкости и нарушений микроциркуляции. Основной клинический аспект — падение артериального давления. Часто возникает ДВС–синдром. Ведущими становятся проявления со стороны сердечно-сосудистой системы. Продолжается от нескольких минут до 24 часов.
• Пepиoд oлигурии/анурии. Характеризуется дальнейшим поражением почек, нарушением их фильтрационной способности, снижением реабсорбции. При искусственном отведении мочи наблюдается гематурия, кровоточивость уретры. Симптомы шока становятся смазанными. В случае неадекватного лечения требуются возрастающие дозы симпатомиметиков.
• Период восстановления. Наступает при своевременном старте терапии. Фильтрационная функция почек улучшается. При затяжном втором периоде шока повреждение почки необратимо, на это будет указывать протеинурия и снижение альбумина в плазме.
• Peкoнвaлecцeнция (выздopoвлeниe). Период нормализации деятельности всех систем, функциональные дефекты полностью регрессируют, анатомические ‒ компенсированы. Происходит полное восстановление свертывания, сосудистого барьера, баланса электролитов. Продолжительность 4-6 месяцев. По завершении этапа можно судить о хроническом поражении органов.

Клинические проявления наблюдаются уже во время гемотрансфузии, но могут протекать стерто и оставаться незамеченными на фоне тяжести основного заболевания.

Более чем у 70% больных наблюдаются психическое возбуждение, неясное беспокойство; гиперемия лица на фоне общей бледности, цианоза или мраморности; давящие, стесняющие дыхание боли в груди; одышка, ощущение нехватки воздуха; тахикардия.

Редко встречается тошнота или рвота. Характерным неблагоприятным признаком является боль в пояснице, указывающая на поражение почек.

При молниеносном течении шока пациент в течение нескольких минут может погибнуть от критического падения артериального давления, рефрактерного к симпатомиметическим средствам.

Если развитие шока постепенное, у больных наступает временное мнимое улучшение. В дальнейшем клиника нарастает: повышается температура тела, появляется желтушность слизистых и кожных покровов, усиливаются болевые ощущения.

Со временем при большом объеме гемотрансфузии появляются отеки и гематурия.

При возникновении гемотрансфузионного осложнения во время наркоза картина всегда стертая, многие симптомы отсутствуют.

Пациент в коме или под общей анестезией не может выразить беспокойство, поэтому своевременное выявление жизнеугрожающего состояния полностью ложится на трансфузиолога и анестезиолога.

В числе главных осложнений шока ‒ полиорганная недостаточность и острая почечная недостаточность. При неэффективности лечения острый процесс хронизируется и приводит к инвалидизации пациента. Большой объем гемотрансфузии и поздняя диагностика вызывают накопление критической концентрации электролитов.

Гиперкалиемия вызывает рефрактерные жизнеугрожающие аритмии. Вслед за повреждением миокарда и почек при гемотрансфузионном шоке нарушается кровоснабжение всех органов и тканей. Развивается респираторная дисфункция. Легкие не могут выполнять выделительную функцию и выводить из организма токсины, усугубляя интоксикацию и ишемию.

Формируется порочный круг и полиорганная недостаточность.

Главным диагностическим критерием гемотрансфузионного шока является связь гемотрансфузии с симптомами. Клиническая картина позволяет заподозрить развитие шока и дифференцировать его от ряда других осложнений переливания. При появлении типичных симптомов проводят лабораторную диагностику, консультацию гематолога и трансфузиолога. Обязательными тестами являются:

• Общий и биохимический анализы крови. У пациентов с трансфузией несовместимой крови прогрессирует гипохромная анемия, снижено число тромбоцитов, в плазме появляется свободный гемоглобин, определяется гемолиз. Через 12–18 часов повышаются трансаминазы, мочевина, креатинин, калий и натрий. Газовый анализ и КЩС крови позволяют оценить эффективность оксигенации, функцию легких, возможности организма по компенсации ацидоза и гиперкалиемии.
• Исследование гемостаза. Коагулограмма характерна для ДВС-синдрома. Стадия гиперкоагуляции сменяется истощением свертывающих компонентов, вплоть до полного отсутствия. У пожилых пациентов, принимающих варфарин, целесообразна тромбоэластограмма. На основании данных решается вопрос о необходимости применения коагулянтов, переливания плазмы и плазменных факторов, тромбоцитарной массы.
• Антиглобулиновые тесты. Являются стандартом обследования пациентов с осложнениями гемотрансфузии и дифференциальной диагностики. Основной из них – проба Кумбса. Положительный результат означает присутствие Ат к резус-фактору и специфических антител-глобулинов, фиксирующихся на эритроцитах. Проба Бакстера позволяет с высокой вероятностью заподозрить верный диагноз и начать интенсивную терапию до готовности других лабораторных данных.
• Исследования мочи. Олигурия или анурия свидетельствуют о поражении почек. В моче появляется свободный гемоглобин, макрогематурия, белок. Пограничным показателем для перевода пациента в реанимацию является снижение суточного диуреза до 500 мл.

В условиях отделения реанимации мониторинг ЭКГ осуществляется каждый час до купирования острого состояния. Дифференциальную диагностику проводят с острым почечным повреждением другой этиологии и синдромом массивных гемотрансфузий.

В первом случае ключевую роль играет гемотрансфузия и время развития шока, во втором – проба Кумбса и объем перелитой среды. Синдром массивной гемотрансфузии и шок имеют сходные патогенез и принципы терапии, не требуют дифференциации в первые сутки лечения.

Нередко эти диагнозы устанавливаются ретроспективно.

При подозрении на несовместимость следует немедленно остановить гемотрансфузию и начать инфузионную терапию. Лечение проводится в ОРИТ под контролем реаниматолога и с участием трансфузиолога.

Основные мероприятия направлены на ускоренное выведение токсических веществ, поддержание гомеостаза, в случае необходимости – протезирование витальных функций. Обязательна катетеризация центральной вены.

Медикаментозная терапия включает:

• Препараты для повышения АД. С целью поддержания давления и насосной функции миокарда применяют симпатомиметики (адреналин, норадреналин, дофамин). Инфузионная терапия восполняет объем в сосудистом русле, обеспечивает достаточный сердечный выброс. Обязательно использование кристаллоидов совместно с коллоидами для уменьшения эффекта обратного оттока.
• Противошоковые препараты. Антигистаминные средства и глюкокортикостероиды уменьшают отечность и перераспределение жидкости. Хлорид кальция способен снижать проницаемость сосудистой стенки. НПВП уменьшают болевые ощущения и отек тканей, стабилизируют эндотелий. При их неэффективности, выраженном беспокойстве больного применяют наркотические анальгетики.
• Коррекцию свертывающей системы. С целью уменьшения тромбообразования в периоде гиперкоагуляции и нивелирования последствий изменения микроциркуляции применяют дезагреганты. Для улучшения реологических свойств крови показаны антиоксиданты. Антикоагулянты, тромбомасса и плазма используются в зависимости от стадии ДВС–синдрома под контролем коагулограммы.
• Форсированный диурез. Предполагает введение диуретиков в сочетании с большим объемом инфузии. Стимуляция диуреза способствует ускоренному выведению из организма продуктов распада. Вовремя начатый форсированный диурез при малом объеме перелитых несовместимых компонентов уменьшает тяжесть поражения почек. В условиях шока необходимо строго вести учет водного баланса во избежание отека легких и головного мозга.

Заместительная терапия проводится строго по показаниям. Плазмаферез эффективен исключительно на первой стадии шока, когда выведение комплексов антиген–антитело может быть достаточным для протекции почек.

Гемодиализ используется для элиминации токсинов, коррекции электролитного состава при выраженной дисфункции почек.

Превентивная защита других органов-мишеней заключается в своевременной оксигенотерапии ‒ от инсуфляции кислорода до искусственной вентиляции легких, снижении энергетических потребностей органов (медикаментозная кома) и симптоматической терапии.

Однако современные методы заместительной почечной терапии дают многим пациентам шанс на достойное качество жизни. При своевременной интенсивной терапии возможно компенсированное течение ХПН на протяжении многих лет.

Может потребоваться трансплантация почки для увеличения продолжительности жизни.

Профилактика заключается в строгом соблюдении установленных правил переливания, четком выставлении абсолютных и относительных показаний к гемотрансфузии, определении минимально достаточного объема компонентов крови. Крайне важно проявлять внимание при определении совместимости, тщательно собирать анамнез. Особую роль играет биологическая проба на совместимость, визуальная оценка гемаконов.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/urgent/hemotransfusion-shock

Осложнения при переливании крови и их профилактика

Осложнения	Причина	Симптомы	Первая помощь	Профилактика
Воздушная эмболия	Нарушена техника заполнения системы	Ухудшение состояния, затруднение дыхания, возбуждение, цианоз, снижение АД.	Опустить головной конец кровати, провести сердечные реанимационные мероприятия (по показаниям)	Правильная техника заполнения системы, наблюдение за больным во время переливания.
Тромбозы и эмболии	Попадание сгустков.	Внезапные боли в груди, кровохарканье, кашель, одышка, бледность кожи, цианоз.	По назначению врача	Правильная заготовка, хранение и переливание крови через фильтр
Острое расширение сердца	Быстрое переливание крови	Затруднение дыхания, стеснение в груди, боли в сердце, цианоз, резкое снижение АД, повышение венозного давления, нарушение сердечного ритма.	Немедленно прекратить переливание, возвышенное положение, грелки к ногам диуретики, сердечные, реанимация (по показаниям)	Соблюдать скорость переливания крови.
Пирогенные реакции	Нарушение асептики при заготовке	Повышение температуры тела, жар, озноб.	При средней и тяжелой степени прекратить переливание, жаропонижающие средства, наркотические анальгетики и др. по назначению врача	Соблюдать асептику.
Антигенные реакции	Сенсибилизация предыдущими	Через 30 мин повышение температуры тела, озноб, боли в пояснице, головная боль.	По назначению врача борьба с интоксикацией и шоком	Тщательно собирать анамнез, индивидуальный донор
Аллергические реакции	Сенсибилизация организма	Крапивница, отек Квинке, бронхоспазм, беспокойство, гиперемия кожи, цианоз слизистых, холодный пот, свитящее дыхание, глухие тоны	По назначению врача: гормоны противошоковые, антигистаминные препараты	Тщательно собирать анамнез, индивидуальный донор, подготовка антигистаминными препаратами
Гемотрансфузионный шок	Несовместимость по группе крови	Наступает во время или сразу после переливания крови беспокойство, озноб, боли в груди, животе и пояснице, одышка, цианоз, тахикардия, снижение АД, гиперемия лица сменяется бледностью, рвота, судороги, повышение температуры. Непроизвольное мочеиспускание и дефекация, появление бурой мочи.	Немедленно прекратить переливание, иглу не удалять, присоединить к системе с солевым раствором.	Правильно определять группу крови, правильно подбирать кровь, проводить пробы на совместимость.

Шок отрезус — несовместимости	Начало через 30-40 мин после переливания, может быть через 12 ч, симптомы те же. Но менее выражены	Мероприятия те же	Акушерский и трансфузионный анамнезы, определение ( ), проба на совместимость
Симптом массивной гемотрансфузии	Быстрое переливание 40-50% ОЦК. переливание крови разных сроков хранения, токсическое действие консервантов	ДВС — симптомы внутрисосудистого свертывания крови, микротромбы	По назначению врача: гепарин, вся терапия по нормализации свертывающей системы	Не переливать цельную кровь 1 реципиенту от нескольких доноров, аутогемотерапия, только одногрупную кровь с минимальным сроком хранения, кровозаменители.
Цитратная интоксикация	Большая доза крови с цитратом натрия	Сдавление за грудиной, судороги мышц, лица, конечностей, нарушение ритма дыхания, падение АД, брадикардия	Прекратить переливание, глюконат кальция или хлористый кальций внутривенно 10 мл	Медленное введение, кровь с другим стабилизатором, приготовить заранее хлористый кальций
Калиевая интоксикация	Кровь длительного хранения (разрушение форменных элементов)	Брадикардия, аритмия	Внутривенно хлористый кальций и физраствор	Следить за сроком годности препарата
Инфекционные осложнения	Возбудитель в крови донора, возбудитель в сыворотке донора (гепатит, СПИД и др.), нарушение асептики на любом этапе (сепсис, флегмона, тромбофлебит).	Клиническая картина соответствующего заболевания	Тщательно обследовать донора. Следить за признаками инфицированности крови, соблюдать асептику.

Трансфузиология — раздел медицинской науки, изучающий методы переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей; изучающий показания и противопоказания к переливанию крови; развитие возможных осложнений и их лечение.

Эритроциты — безъядерные клетки, содержащие пигмент — гемоглобин, и участвующие в переносе кислорода и углекислого газа.

Лейкоциты — клетки крови, отличающиеся от эритроцитов строением, функцией и количеством. Основная функция лейкоцитов — иммунная, обеспечивающая защиту от инфекций и чужеродных антигенов.

• Тромбоциты — кровяные пластинки, участвующие наряду с фибриногеном в свертывании крови.
• Фибриноген — белок плазмы крови, участвующий в свертывании крови.
• Гематокрит — показатель, отражающий отношение объема форменных элементов крови ко всему объему крови.
• Агглютинины — антитела α и β, определяющие генетический признак — группу крови; содержатся в плазме крови.
• Агглютиногены А и В — содержатся в эритроцитах и также определяют генетический признак — группу крови.

Резус-фактор — генетическая особенность крови, которая определяется наличием на поверхности эритроцитов белка антигенной структуры. У 85 % людей современный экспресс-метод выявляет присутствие этого антигена, т. е. у них — резус-положительная кровь; у 15 % людей современные методы не выявляют наличие этого антигена — кровь этих людей считают резус-отрицательной.

1. ^Донор — человек, дающий свою кровь для переливания с лечебной целью.
2. Реципиент — человек, которому переливают донорскую кровь.
3. Гемотрансфузия — переливание крови.
4. Возможные осложнения при выполнении гемотрансфузии

Механические осложнения	Инфекционные осложнения	Другие виды осложнения
Острое расширение границ сердца Тромбозы, эмболии как результат агглютинации эритроцитов Воздушная эмболия	Передача возбудителей бактериальных и вирусных инфекций	Пирогенные реакции Аллергические реакции Несовместимость по группе крови, резус-фактору Индивидуальная несовместимость по другим факторам

С целью профилактики гемотрансфузионных осложнений после оценки пригодности донорской крови необходимо выполнить пробы на индивидуальную совместимость по группе крови и резус-фактору. Пробы выполняют при температуре 150-250С на белом фоне гнезд планшета при хорошем искусственном освещении.

Сыворотка – жидкая часть крови, лишенная свертывающих компонентов. Для получения сыворотки кровь должна в течение 20 минут находиться при комнатной температуре в штативе – за это время образуется сгусток крови, состоящий из нитей фибрина с форменными элементами. Над сгустком крови находится сыворотка.

Дата добавления: 2018-04-05; просмотров: 697;

Источник: https://studopedia.net/3_49019_oslozhneniya-pri-perelivanii-krovi-i-ih-profilaktika.html

Гемотрансфузионные осложнения

Гемотрансфузионные осложнения наиболее
опасны для жизни больного. Самой частой
причиной гемотрансфузионных осложнений
бывает переливание крови, не совместимой
по системе АВ0 и Rh-фактору (приблизительно
60%). Реже встречают несовместимость по
другим антигенным системам и переливание
недоброкачественной крови.

• Основное и наиболее тяжёлое осложнение
  в этой группе, да и среди всех
  гемотрансфузионных осложнений, —
  гемотрансфузионный шок.
• Осложнения при переливании крови,
  несовместимой по системе АВ0
• Гемотрансфузионный шок
• При переливании крови, не совместимой
  по системе АВ0, развивается осложнение,
  получившее название «гемотрансфузионный
  шок».

Причиной развития осложнения в
большинстве случаев становится нарушение
правил, предусмотренных инструкциями
по технике переливания крови, методики
определения группы крови по системе
АВ0 и проведения проб на совместимость.
При переливании крови или эритроцитарной
массы, не совместимой по групповым
факторам системы АВ0, происходит массивный
внутрисосудистый гемолиз вследствие
разрушения эритроцитов донора под
воздействием агглютининов реципиента.

В патогенезе гемотрансфузионного
шока основными повреждающими факторами
становятся свободный гемоглобин,
биогенные амины, тромбопластин и другие
продукты гемолиза.

Под влиянием высоких
концентраций этих биологически активных
веществ возникает выраженный спазм
периферических сосудов, быстро сменяющийся
их паретическим расширением, что приводит
к нарушению микроциркуляции и кислородному
голоданию тканей. Повышение проницаемости
сосудистой стенки и вязкости крови
ухудшает реологические свойства крови,
что ещё больше нарушает микроциркуляцию.

Следствием длительной гипоксии и
накопления кислых метаболитов становятся
функциональные и морфологические
изменения различных органов и систем,
то есть разворачивается полная клиническая
картина шока.

Отличительная черта гемотрансфузионного
шока — возникновение ДВС-синдрома с
существенными изменениями в системе
гемостаза и микроциркуляции, грубыми
нарушениями показателей центральной
гемодинамики.

Именно ДВС-синдрому
принадлежит ведущая роль в патогенезе
поражения лёгких, печени, эндокринных
желёз и других внутренних органов.

Пусковым моментом в развитии шока
становится массивное поступление в
кровоток тромбопластина из разрушенных
эритроцитов.

Характерные изменения происходят в
почках: в почечных канальцах накапливаются
солянокислый гематин (метаболит
свободного гемоглобина) и остатки
разрушенных эритроцитов, что наряду со
спазмом почечных сосудов приводит к
снижению почечного кровотока и клубочковой
фильтрации. Описанные изменения — причина
развития острой почечной недостаточности.

1. Клиническая картина. В течении
   осложнения при переливании крови, не
   совместимой по системе АВ0, выделяют
   три периода:
2. • гемотрансфузионный шок;
3. • острая почечная недостаточность;
4. • реконвалесценция.
5. Гемотрансфузионный шок наступает
   непосредственно во время трансфузии
   или после неё, длится от нескольких мин
   до нескольких часов.

Клинические проявления сначала
характеризуются общим беспокойством,
кратковременным возбуждением, ознобом,
болями в груди, животе, пояснице,
затруднением дыхания, одышкой, цианозом.
Боль в поясничной области считают самым
характерным признаком этого осложнения.

В дальнейшем постепенно нарастают
циркуляторные нарушения, характерные
для шокового состояния (тахикардия,
снижение АД, иногда нарушение ритма
сердечной деятельности с явлениями
острой сердечно-сосудистой недостаточности).

Довольно часто отмечают изменение цвета
лица (покраснение, сменяющееся бледностью),
тошноту, рвоту, повышение температуры
тела, мраморность кожных покровов,
судороги, непроизвольное мочеиспускание
и дефекацию.

Развивается нарушение гемокоагуляции,
клинически проявляющееся повышенной
кровоточивостью. Геморрагический диатез
возникает в результате ДВС-синдрома,
выраженность которого зависит от степени
и продолжительности гемолитического
процесса.

• При переливании несовместимой крови
  во время оперативного вмешательства
  под наркозом, а также на фоне гормональной
  либо лучевой терапии реактивные
  проявления могут быть стёртыми, симптомы
  шока чаще всего отсутствуют или выражены
  незначительно.
• Тяжесть клинического течения шока в
  значительной степени обусловлена
  объёмом перелитых несовместимых
  эритроцитов, характером основного
  заболевания и общим состоянием больного
  перед гемотрансфузией.
• В зависимости от величины АД различают
  три степени гемотрансфузионного шока:
• • I степень — систолическое АД выше 90 мм
  рт.ст;
• • II степень — систолическое АД 71-90 мм
  рт.ст;

• III степень — систолическое АД ниже 70
мм рт.ст.

Тяжесть клинического течения шока и
его продолжительность определяют исход
патологического процесса. В большинстве
случаев лечебные мероприятия позволяют
ликвидировать циркуляторные расстройства
и вывести больного из шока.

Однако через
некоторое время после трансфузии может
повыситься температура тела, появляется
постепенно нарастающая желтушность
склер и кожи, усиливается головная боль.

В дальнейшем на первый план выступают
нарушения функций почек: развивается
острая почечная недостаточность.

1. Острая почечная недостаточность
2. Острая почечная недостаточность
   протекает в виде трёх сменяющих друг
   друга фаз: анурия (олигурия), полиурия
   и восстановление функций почек.
3. На фоне стабильных гемодинамических
   показателей резко снижается суточный
   диурез, отмечают гипергидратацию
   организма, нарастает содержание
   креатинина, мочевины и калия плазмы. В
   последующем диурез восстанавливается
   и увеличивается (иногда до 5-6 л
4. в сут), при этом может сохраняться высокая
   креатининемия, а также гиперкалиемия
   (полиурическая фаза почечной
   недостаточности).
5. При благоприятном течении осложнения,
   своевременном и правильном лечении
   функции почек постепенно восстанавливаются,
   состояние больного улучшается.
6. Период реконвалесценции
7. Период реконвалесценции характеризуется
   восстановлением функций всех внутренних
   органов, системы гомеостаза и
   водно-электролитного баланса.
8. Лечение

Принципы лечения гемотрансфузионного
шока.При появлении первых
признаков гемотрансфузионного шока
переливание крови прекращают, систему
для переливания отсоединяют и подключают
систему с солевым раствором. Ни в коем
случае нельзя удалять иглу из вены,
чтобы не потерять готового венозного
доступа.

Гемотрансфузионный шок требует
немедленного оказания экстренной
медицинской помощи, проведения интенсивной
терапии. Основное лечение направлено
на выведение больного из состояния
шока, восстановление и поддержание
функций жизненно важных органов,
купирование геморрагического синдрома,
предупреждение развития острой почечной
недостаточности.

Решающее значение имеет фактор времени
— чем раньше оказана помощь больному,
тем благоприятнее исход.

Инфузионная терапия. Для поддержания
ОЦК и стабилизации гемодинамики и
микроциркуляции проводят переливание
кровезамещающих растворов (препарат
выбора — декстран [мол.масса 30 000- 40 000],
возможно применение декстрана [ср.
мол.масса 50 000-70 000] и препаратов желатина).

Необходимо также максимально рано
начать введение раствора соды (4% раствора
гидрокарбоната натрия) или лактасола
для получения щелочной реакции мочи,
что препятствует образованию солянокислого
гематина.

В последующем переливают
кристаллоидные растворы для удаления
свободного гемоглобина и в целях
предупреждения деградации фибриногена.

Объём инфузионной терапии должен
соответствовать диурезу и контролироваться
величиной ЦВД.

Медикаментозные средства первой
очереди. Важные препараты при лечении
гемотрансфузионного шока включают
преднизолон (90- 120 мг), аминофиллин (10 мл
2,4% раствора) и фуросемид (100 мг) —
классическая противошоковая триада.
Кроме этого, используют антигистаминные
средства и наркотические анальгетики.

Экстракорпоральные методы.
Высокоэффективный способ — массивный
плазмаферез (эксфузия около 2 л плазмы
с её замещением свежезамороженной
плазмой и коллоидными растворами) для
удаления свободного гемоглобина и
продуктов деградации фибриногена.

Коррекция функций органов и систем.
По показаниям применяют сердечные
гликозиды, кардиотонические средства
и др. При выраженной анемии (Нb ниже 60
г/л) переливают отмытые эритроциты
одноимённой по отношению к реципиенту
группы крови. При развитии гиповентиляции
возможен перевод на ИВЛ.

Коррекция системы гемостаза. Применяют
гепарин натрий (50- 70 ЕД/кг массы тела),
переливают свежезамороженную плазму,
используют антиферментные препараты
(апротинин).

Принципы лечения острой почечной
недостаточности.При выводе из
шока и наступлении фазы острой почечной
недостаточности лечение должно быть
направлено на улучшение функций почек
(аминофиллин, фуросемид и осмотические
диуретики) и коррекцию водно-электролитного
баланса.

В тех случаях, когда терапия
не предотвращает развития уремии,
прогрессирования креатининемии и
гиперкалиемии, необходим гемодиализ.

В связи с этим лечение больных с острой
почечной недостаточностью целесообразно
проводить в условиях специализированного
отделения, оснащённого аппаратом
«искусственная почка».

• В периоде реконвалесценциипроводят симптоматическую терапию.
• Профилактиказаключается
  в строгом соблюдении правил выполнения
  гемотрансфузии (особенно реакций на
  совместимость переливаемой крови).
• Осложнения при переливании крови,
  не совместимой по резус-фактору и другим
  системам антигенов эритроцитов

Осложнения, обусловленные несовместимостью
перелитой крови по резус-фактору,
возникают у больных, сенсибилизированных
в отношении резус-фактора. Это может
произойти при введении резус- положительной
крови резус-отрицательным реципиентам,
сенсибилизированным предшествующей
гемотрансфузией Rh-положительной кровью
(или у женщин — беременностью Rh-положительным
плодом).

Причиной осложнений в большинстве
случаев становится недостаточно полное
изучение акушерского и трансфузионного
анамнеза, а также невыполнение или
нарушение других правил, предупреждающих
несовместимость по Rh-фактору (прежде
всего пробы на индивидуальную совместимость
по Rh-фактору).

Кроме резус-фактора D(Rh0), причиной
осложнений при переливании крови могут
быть другие антигены системы резус: С
(rh'), E (rh»), с (hr'), е (hr»), а также антигены
систем Даффи, Келл, Кидд и др. Степень
их иммуногенности и значение для практики
переливания крови значительно ниже.

Развивающийся иммунологический конфликт
приводит к массивному внутрисосудистому
гемолизу перелитых донорских эритроцитов
иммунными антителами (анти-D, анти-С,
анти-Е и др.), образовавшимися в процессе
предшествующей сенсибилизации реципиента.
Далее запускается механизм развития
гемотрансфузионного шока подобно
несовместимости по системе АВ0.

Клиническая картина. Клинические
проявления отличаются от осложнения
при несовместимости по системе АВ0 более
поздним началом, менее бурным течением,
замедленным и отсроченным гемолизом,
что определяется видом иммунных антител
и их титром.

При переливании не совместимой
по Rh-фактору крови симптомы появляются
через 30-40 мин, иногда и 1-2 ч (до 12 ч) после
гемотрансфузии. При этом фаза собственно
шока выражена в меньшей степени, часто
картина бывает стёртой.

В дальнейшем
также наступает фаза острой почечной
недостаточности, но обычно отмечают
более благоприятное её течение.

Лечение проводят по тем же принципам,
что и при несовместимости по системе
АВ0.

Профилактика заключается в тщательном
сборе трансфузиологического анамнеза
и соблюдении правил гемотрансфузии.

Источник: https://studfile.net/preview/6810220/page:31/