Острый панкреатит клинические рекомендации

Хронический панкреатит – серьезное заболевание ЖКТ, связанное, по большей части, с образом жизни больного и способное вызвать множество опасных осложнений.

Все это вызывает ухудшение ее функции различной степени выраженности.
Дальнейшее прогрессирование патологии приводит к дефициту выработки пищеварительных ферментов, атрофии тканей ПЖ и замещению клеток ее паренхимы соединительной тканью.
Рассмотрим хронический панкреатит — клинические рекомендации по его диагностике и лечению.
↯ Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Определение

Хронический панкреатит – это длительное воспаление поджелудочной железы, вызывающее со временем необратимые изменения в ее тканях, провоцирующие сильную боль и стойкое снижение ее функции.

Классификация

Выделяют следующие виды хронического панкреатита:

Токсический (метаболический), вызванный следующими факторами:

злоупотребление спиртным;
курение;
повышенный уровень кальция в плазме крови;
повышенный уровень паратиреоидного гормона в крови;
хроническая почечная недостаточность;
прием некоторых медикаментов;
отравление сильнодействующими веществами;
пищевые отравления.

✔ Определение клинической стадии ХП с оценкой прогноза в Системе Консилиум
Скачать документ
Идиопатический:

раннего начала (проявляется сильной болью);
позднего начала (боль отсутствует у половины больных, характерно развитие кальцификации, а также экзокринной и эндокринной недостаточности);
тропический: тропический кальцифицирующий панкреатит; фиброкалькулезный панкреатический диабет.

Наследственный:

аутосомно-доминантный тип (мутации катионического трипсиногена в кодонах 29 и 122);
аутосомно-рецессивный тип: мутации CFTR; мутации SPINK1; мутации катионического трипсиногена (кодоны 16, 22, 23); a1-антитрипсин.

Аутоиммунный:

изолированный;
ассоциированный с другими аутоиммунными заболеваниями.

Возникший вследствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита:

постнекротический;
рецидивирующий;
ишемический;
лучевой.

Обструктивный:

стеноз сфинктера Одди;
вызванный обструкцией протока (опухолью, кистами 12-перстной кишки и др.);
возникший вследствие аномалий строения поджелудочной железы;
посттравматические рубцы панкреатических протоков (осложнения после эндоскопических процедур, удаления конкрементов и др.).

В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Консилиум» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Этиология и патогенез

Интоксикация

Исследования показывают, что в большинстве случаев токсического хронического панкреатита решающую роль играет употребление спиртных напитков.
Если человек ежедневно употребляет 60-80 мл алкоголя, то в течение 10-15 лет практически гарантированно у него разовьется хроническое воспаление поджелудочной железы.
Базовую роль, помимо алкоголизма, также играют половозрастные и наследственные факторы – поэтому понятие «токсический панкреатит» не обязательно означает хронический алкоголизм.
Доказано, что курение усиливает губительное воздействие этанола на клетки ПЖ, повышая тем самым риск развития и прогрессирования хронического панкреатита.
Значение курения в возникновении ХП может быть даже более существенным, чем злоупотребление алкогольными напитками.
Существуют два современных способа выявления лиц, злоупотребляющих спиртным:

тест на нарушения, вызванные употреблением алкоголя (AUDIT);
паддингтонский алкогольный тест;
опросник CAGE.

Курение

Курение является независимым фактором развития хронического панкреатита. Относительный риск связан с количеством выкуриваемых в день сигарет – у лиц, расходующих в день пачку и более, он выше, чем у тех, кто курит менее пачки в день.

Также на риск развития ХП влияет стаж курильщика. У лиц, бросивших курить, риск снижается, и это подтверждает важность отказа от этой вредной привычки для предотвращения развития и прогрессирования хронического воспаления поджелудочной железы.

Питание

Не установлена связь между хроническим панкреатитом и белково-энергетической недостаточностью, присутствием в рационе каких-либо продуктов питания, а также гипертриглицеридемией и другими гиперлипидемиями.
✔ Обоснование протокола ведения пациента с хроническим панкреатитом в Системе Консилиум
Скачать документ

Наследственные факторы

Развитие наследственной формы хронического воспаления поджелудочной железы обусловлено наличием мутации гена катионического трипсиногена.

У пациентов с наследственным ХП симптомы возникают очень рано – в возрасте до 20 лет, заболевание прогрессирует стремительно, что, в свою очередь, повышает риск развития злокачественных опухолей поджелудочной железы.

Обструкция протоков ПЖ

Обструктивный хронический панкреатит провоцируют:

Травмы поджелудочной железы.
Конкременты.
Ложные кисты.
Опухоли.

Связь хронического панкреатита с аномалиями строения ПЖ и нарушением функции сфинктера Одди не установлена.

Эпидемиология

Распространенность хронического панкреатита в странах Европы – 25-26 случаев на 100 тысяч населения, в России – 27-50 случаев на 100 тысяч населения.

Заболеваемость ХП в экономически развитых странах с высоким уровнем жизни не превышает 5-10 случаев на 100 тысяч населения. Средний мировой показатель – 23 случая на 100 тысяч населения.

Смертность после первичного диагностирования ХП:

20% — в течение 10 лет;
более 50% — в течение 20 лет.

15-20% пациентов умирают от осложнений, развивающихся при обострении хронического панкреатита, однако большая часть смертей от этого заболевания связана с инфекциями и вторичными расстройствами пищеварения.

Симптомы

Клинические рекомендации по хроническому панкреатиту разработаны экспертами Российской ассоциации гастроэнтерологов.
Это практическое руководство, в основу которого легли данные научной литературы и Европейских доказательных консенсусов по диагностике и лечению ХП.
Рекомендации предназначены для специалистов стационарных и амбулаторных лечебных учреждений
Типичными для хронического панкреатита клиническими проявлениями являются:

боли в верхней части живота;
недостаточность функции поджелудочной железы.

В ряде случаев заболевание манифестирует с клинической картины осложнений.

Основным симптомом хронического панкреатита является боль в животе – она присутствует у 80-90% больных.

У остальной части пациентов наблюдается так называемый «безболевой» вариант патологии. Боль локализуется в эпигастральной области, отдает в спину, усиливается после еды и уменьшается при наклоне и в положении сидя. Боль способна рецидивировать.

Признаки нарушения всасывания жиров:

наличие жирных кислот в каловых массах;
вздутие живота;
потеря массы тела без дополнительных усилий.

При панкреатите алкогольного генеза признаки мальдигестии возникают, в среднем, через 10 лет после постановки диагноза.

Также в редких случаях имеет место явление мальабсорбции жирорастворимых витаминов и витамина В12.

Панкреонекроз: Клинический случай в Системе Консилиум

Диагностика

Врач может заподозрить ХП на основании условно специфичных приступов боли в животе, а также клинических проявлений недостаточности функции поджелудочной железы у больного, злоупотребляющего курением или спиртными напитками.

На наличие заболевания указывает отягощенный семейный анамнез.

Исследование экзокринной функции поджелудочной железы

Исследование эндокринной функции ПЖ включает в себя:

ЭУЗИ со стимуляцией секретином.
Определение концентрации жирных кислот в каловых массах.
Определение активности эластазы-1 в каловых массах.
Дыхательный тест.

Согласно клиническим рекомендациям по панкреатиту, классические зондовые методы определения объема панкреатического сока и концентрации в нем ферментов и бикарбонатов следует применять ограниченно.

В ряде случаев их применение целесообразно при проведении дифференциальной диагностики стеатореи.

Исследование эндокринной функции поджелудочной железы

Диагностика эндокринной недостаточности включает:

определение уровня гликогемоглобина;
определение уровня глюкозы крови натощак;
глюкозотолерантный тест.

☆ Диагностика хронического панкреатита. Стандарт медицинской помощи в Системе Консилиум.

Оценка нутритивного статуса

Клинические рекомендации по хроническому панкреатиту 2019 года предписывают проводить оценку нутритивного статуса всем пациентам с ХП.
Это позволяет увидеть тяжесть протекания воспалительного процесса, а также спрогнозировать риски осложнений и неблагоприятных исходов.
Оценка включает:

расчет ИМТ;
констатацию факта потери массы тела и ее выраженности;
оценку косвенных факторов трофологической недостаточности – анемию, нарушения трофики кожного покрова, квашиоркор.

Инструментальная диагностика

При диагностике ХП рекомендовано применение следующих инструментальных методик:

УЗИ органов брюшной полости;
эндоскопическое УЗИ;
мультиспиральная компьютерная томография;
МРХПГ с секретиновым тестом;
ЭРХПГ.

Обзорную рентгенографию брюшной полости сегодня считают устаревшим и малоинформативным методом – благодаря ему возможно выявить лишь кальцификацию поджелудочной железы.

Острый панкреатит клинические рекомендации

Лечение

Как правило, лечение ХП носит консервативный характер. Оперативное лечение показано лишь при неэффективности медикаментозной терапии или развитии осложнений.

Консервативное лечение

Консервативная терапия ХП направлена на снятие симптомов и профилактику осложнений.

Ее задачи:

Отказ от алкоголя и табака.
Выявление причин абдоминальной боли, снижение ее выраженности.
Устранение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
Коррекция эндокринных расстройств на ранних стадиях.
Нутриционная поддержка.
Скрининг аденокарциномы поджелудочной железы (особенно актуально при наследственном панкреатите, наследственном раке ПЖ, длительном анамнезе доказанного ХП и пожилом возрасте).

✔ Лечение хронического панкреатита из расчета 21 день. Стандарт медицинской помощи в Системе Консилиум

Острый панкреатит клинические рекомендации

Хирургическое лечение

Согласно клиническим рекомендациям по панкреатиту 2019 года, оперативное вмешательство при ХП показано:

для снятия болевого синдрома;
при ХП с нарушением трудоспособности, вызванной сильной некупируемой гастралгией;
при неэффективности консервативных терапевтических методик в течение трех месяцев и высоком риске развития лекарственной зависимости;
при подозрении на онкологический процесс в поджелудочной железе;
при наличии осложнений (псевдокист, обструкций, кровотечений, непроходимости 12-перстной кишки).

Осложнения

К осложнениям хронического панкреатита относят:

псевдокисты;
фиброз перипанкреатической клетчатки;
эрозивный эзофагит;
нарушение оттока желчи;
синдром Маллори-Вейсса;
гастродуоденальные язвы;
хроническую дуоденальную непроходимость;
абдоминальный ишемический синдром;
портальную гипертензию;
нарушение толерантности к глюкозе, панкреатогенный СД;
панкреонекроз;
протоковую аденокарциному поджелудочной железы.

Панкреонекроз и протоковая аденокарцинома – наиболее тяжелые и опасные для жизни осложнения панкреатита.

Профилактика

Категорический отказ от алкоголя и курения – фактор, существенно снижающий риск прогрессирования ХП.

Основные меры профилактики хронического панкреатита:

дробное питание небольшими порциями;
разнообразный рацион, включающий продукты с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина;
употребление достаточного количества пищевых волокон (овощи, фрукты, зелень, злаковые);
соблюдение баланса между количеством употребляемой пищи и физическими нагрузками;
контроль массы тела.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Хронический панкреатит, диагностика, рекомендации, терапия заболевания

Острый панкреатит клинические рекомендации Хронический панкреатит рекомендации

Когда выявляется хронический панкреатит, рекомендации специалистов необходимы для применения правильной схемы лечения с учетом всех особенностей болезни и человеческого организма. Рекомендации для медицинского персонала по хроническому панкреатиту разрабатываются Российской гастроэнтерологической ассоциацией и соответствующими международными организациями. Данная патология является достаточно сложной как в надежном диагностировании, так и эффективном лечении. Именно профессиональные клинические рекомендации по лечению хронического панкреатита дают возможность разобраться с возникающими ситуациями.

Сущность патологии

Хронический панкреатит считается болезнью с неоднородностью патологического процесса и клинической картины. К этому добавляются до сих пор невыясненные некоторые этиологические нюансы. Все это вызывает разногласия у специалистов уже на стадии диагностирования заболевания. Эти разногласия требуют выработки единого подхода, что и отражается в официальных рекомендациях.

Когда рассматривается хронический панкреатит, рекомендации начинаются уже с выработки единого определения болезни.

Обратите внимание! Принято считать, что хронический панкреатит является длительно текущим заболеванием поджелудочной железы воспалительного типа, приводящим к необратимым морфологическим изменениям с нарушением функции железы и выраженным болевым синдромом.

Данная патология считается достаточно распространенной, к тому же опасной своими осложнениями. К осложнениям на раннем этапе заболевания следует отнести механическую желтуху, формирование кист и псевдокист. В более поздний период при прогрессировании болезни можно ожидать появления признаков мальдигестии (кашицеобразный кал) и мальабсорбции (нарушение процессов всасывания в кишечнике).

Острый панкреатит клинические рекомендации Хронический панкреатит считается болезнью с неоднородностью патологического процесса и клинической картины

Этиологический механизм

Несмотря на все старания ученых во всем мире, до конца установить этиологические процессы, порождающие болезнь, не удается, а для эффективного лечения знание причин патологии очень важно.

В связи с этим, когда анализируется хронический панкреатит, рекомендации международной ассоциации гастроэнтерологов дают классификацию болезни по этиологическим признакам.

Выделяются такие разновидности патологии:

токсический (метаболический) панкреатит, здесь особо выделяются алкогольный (более 2/3 всех случаев) и лекарственный тип;
идиопатический;
инфекционный;
билиарнозависимый, наследственный;
аутоиммунный;
обструктивный.

В целом хронический панкреатит может развиваться как продолжение острого панкреатита, так и непосредственно как хроническая разновидность.

Помимо алкогольной интоксикации рекомендуется учитывать следующие наиболее распространенные причины: желчекаменная болезнь, отравление химическими веществами, инфекционные болезни (паратит, гепатит и т.д.

), неправильное или неполноценное питание; локальные нарушения кровообращения (спазмы, тромбы), почечная недостаточность, различные воспалительные процессы.

Особенности проявления болезни

Когда выявляется хронический панкреатит, клинические рекомендации важны в классификации признаков болезни.

Рекомендуется выделять следующие клинические формы проявления заболевания: болевые, диспептические, сочетанные и латентные признаки; а по характеру течения болезни – редко и часто рецидивирующий, а также постоянно проявляющийся тип.

По морфологическим признакам выделяются такие подвиды патологии: интерстициально-отечный, паренхиматозный, фиброзно-склеротический, гиперпластический и кистозный панкреатит. Наконец, патология подразделяется по возможным осложняющим факторам: с нарушением желчеотделения; подпеченочная гипертензия; с развитием эндокринных патологий.

В качестве первичных клинических признаков рекомендуется выделять болевой синдром и дисфункцию поджелудочной железы. Характерный симптом — боль в области живота. Этот признак требует особого анализа при первичной диагностике.

Боли наиболее явно проявляются в правой зоне эпигастральной области, если воспалилась железистая головка; слева — когда очаг воспаления располагается в теле поджелудочной железы, и в подреберье с левой стороны — при поражении хвоста органа.

Часто иррадиация боли отмечается в спину (боль опоясывающего характера); вдоль края ребер до позвоночника; в область сердца (напоминая стенокардию); в лопатку и плечо с левой стороны; вниз в подвздошную зону.

Дисфункция железы вызвана нарушением усвоения жиров и белков. Она проявляется в виде диспептических признаков (метеоризм, вздутие живота, стеаторея), похудения, признаков мальдигестии и мальабсорбции. В запущенной стадии выделяются нарушения эндокринного характера.

Рекомендуется различать следующие стадии хронического панкреатита:

стадия 1 — предклиническая фаза — когда симптомы еще не носят выраженного характера;
стадия 2 — период начального проявления — периодические обострения с выраженными симптомами, продолжительность периода – 5-8 лет;
стадия 3 характеризуется постоянным проявлением болевого синдрома, пропадает аппетит, наблюдается похудение;
стадия 4 — атрофия железы — наблюдаются функциональные нарушения, эндокринная недостаточность, могут порождаться опасные осложнения.

Клинические рекомендации при хроническом панкреатите

Поджелудочная железа – орган, который синтезирует гормоны, участвующие в обменных процессах, например, инсулин, и ферменты, задействованные в пищеварительном процессе.

В документах с клиническими рекомендациями указано, что болезни, поражающие поджелудочную, развиваются в связи с нездоровым образом жизни, злоупотреблением спиртным, неправильным питанием, реже могут быть вызваны травмой внутреннего органа или являться следствием патологии развития.

Распространенным воспалительным заболеванием является хронический панкреатит. Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни включают врачебный опыт отечественной и зарубежной панкреатологии.

Национальные клинические рекомендации описывают панкреатит как длительное заболевание поджелудочной железы воспалительного характера. Согласно описанию, болезнь вызывает необратимые морфологические изменения, ведущие к снижению функции органа. Хронический панкреатит перетекает в острый, если человек не обращает внимания на основные признаки, свидетельствующие о развитии заболевания.

По статистике, приведенной в клинических рекомендациях, обострение панкреатита в 15-20% случаев заканчивается летальным исходом. К гибели могут привести и вторичные осложнения, инфекционные заболевания, развивающиеся вследствие обострения.

Этиология

В рекомендациях указано, что панкреатит возникает вследствие различных факторов. На развитие заболевания оказывают влияние неправильный образ жизни, например, злоупотребление алкоголем, жирной пищей, курение. Это токсический или метаболический панкреатит.

Другие варианты хронической болезни:

Идиопатический, который характеризуется болевыми ощущениями в начале заболевания и быстрым развитием недостаточности ферментов, участвующих в пищеварении.
Наследственный, развивающийся при наличии мутации n34s, CFTR, SPINK. Это гены, ответственные за регуляцию секреторной функции поджелудочной, проявление других заболеваний, например, муковисцидоза.
Аутоиммунный, появляющийся на фоне других заболеваний. Характеризуется повышением уровня IgG 4 в сыворотке крови.
Рецидивирующий, острый панкреатит.
Обструктивный, развивающийся из-за травм, стеноза сфинктера Одди, опухолей, кист двенадцатиперстной кишки.

Согласно рекомендациям, за предрасположенность к болезни отвечают пол, наследственность и другие факторы.

Распространенность и кодирование по МКБ-10

Факторы, способствующие панкреатиту:

употребление алкоголем и табакокурение;
повреждение поджелудочной в результате травмы живота, хирургического вмешательства, диагностических процедур;
неконтролируемый долговременный прием медикаментов, оказывающих пагубное воздействие на поджелудочную железу;
пищевые отравления;
генетическая предрасположенность или наследственность;
неправильное питание.

Чаще всего встречается хронический панкреатит, вызванный употреблением алкоголя и табакокурением.

Острый панкреатит клинические рекомендации Хронический панкреатит вылечить полностью не удастся. В течение данного заболевания поджелудочная железа разрушается постепенно, медленно.

Примерно в каждом 4 случае причину панкреатита установить не удается.

Классификация

В клинических рекомендациях согласно МКБ-10 выделяют три вида панкреатита:

хронический алкогольной этиологии;
другие хронические панкреатиты, связанные с вышеописанными факторами, например, гормональной недостаточностью, наследственностью, аутоиммунными болезнями, другими заболеваниями кишечника;
ложная киста поджелудочной железы.

По характеру болезни различают панкреатит:

редко рецидивирующий;
часто рецидивирующий;
с симптоматикой, которая присутствует постоянно.

Острый панкреатит связан с осложненным течением заболевания. В рекомендациях указано, что обострение чаще всего связано с:

нарушением оттока желчи;
воспалительными процессами;
другими патологиями, например, злокачественными или доброкачественными образованиями, холециститом, паранефритом, постоперационным периодом.

Основной симптом, по которому диагностируют панкреатит, – наличие болей в эпигастральной области.

Диагностика

Болевые ощущения при хроническом панкреатите – первичный признак заболевания. Важны такие факторы, как локализация и характер боли. Врач заподозрит хроническую болезнь, поражающую поджелудочную железу, если болевые ощущения:

отдают в спину;
ослабевают, когда человек занимает сидячее положение или наклоняется вперед.

В некоторых случаях боль может рецидивировать, перемежаться с безболевыми периодами, но может быть и постоянной. Так проявляется воспаление из-за злоупотребления алкоголем. В рекомендациях указано, что алкогольный панкреатит могут сопровождать приступы тошноты, метеоризм. Со временем возможно развитие нечувствительности к глюкозе, то есть диабета.

В зависимости от стадии патологии симптоматика будет отличаться. В рекомендациях отмечено, что для преклинического периода боль почти не характерна. На поздних стадиях у человека начнется эндокринная недостаточность, которая приведет к атрофированию поджелудочной железы.

Острый панкреатит клинические рекомендации Промедление с установкой точного диагноза может иметь трагические последствия. Поэтому при возникновении подозрений надо проконсультироваться с врачом срочно. Самому диагноз поставить нельзя.

При выборе методов диагностики играют роль:

доступность исследования;
навык или опыт проведения подобных процедур у медицинского персонала;
степень инвазивности.

В рекомендациях изложен порядок обследования человека с подозрением на хроническое заболевание поджелудочной.

Жалобы, сбор анамнеза и обследование

Во время диагностики врач учитывает жалобы на наличие и характер болей в области живота. При сборе анамнеза важны наличие других заболеваний (хронических, наследственных, аутоиммунных), образ жизни, который ведет человек, количество употребляемого спиртного, степень развития гипогликемии, возможные операции на желудочно-кишечном тракте, травмы.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Врачи прибегают к следующим методам инструментальной диагностики, указанным в клинических рекомендациях:

рентгенография эпигастральной области, которая выявляет кальцификацию органа;
УЗИ – процедура может выявить панкреатит на поздних стадиях;
компьютерная томография, на основании данных которой можно судить о степени атрофии железы;
магнитный резонанс – современный точный метод исследования внутренних органов, который позволяет выявить панкреонекроз, опухоли железы.

Инструментальные методы, перечисленные в рекомендациях, позволяют исследовать физические характеристики, например, размер и контур поджелудочной, плотность ткани. Во время исследования обращают внимание на двенадцатиперстную кишку, состояние протоков (поджелудочного и желчного), селезеночную вену.

При панкреатите во всех этих органах происходят изменения, например, поджелудочная увеличивается, наблюдается расширение протоков, развивается тромбоз селезеночной вены.

Инструментальные исследования – не единственные методы диагностики. Рекомендации предписывают назначить человеку анализы крови (общий и биохимический), чтобы отследить возможное развитие гипогликемии.

При подозрении на воспаление железы рекомендации советуют проведение копрологических исследований. Цель анализов — определение содержания жира в кале. Оно повышается вследствие нарушения усвоения жиров и белков.

Функции печени у лиц, злоупотребляющих спиртным и питающихся неправильно, нарушены, поэтому человеку дополнительно могут назначить анализ на печеночные ферменты.

Тактика лечения

Клинические рекомендации по лечению панкреатита включают медикаментозную терапию, коррекцию образа жизни, в особенности питания. В редких случаях может быть показано оперативное вмешательство, резекция поджелудочной железы, но врачи в большинстве случаев пробуют обойтись замещающей ферментной терапией.

Хронический панкреатит у детей и взрослых можно лечить в амбулаторных условиях, если заболевание протекает легко. Согласно клиническим рекомендациям, лечение в стационаре показано во время обострения панкреатита. Главная цель – купировать болевой синдром, предупредить осложнения и добиться стойкой ремиссии.

Медикаментозная терапия

Рекомендации при хроническом панкреатите предписывают сочетать лекарственную терапию с диетой и придерживаться дробного питания. Если острая стадия миновала, в меню можно включать жиры, но в остальных случаях жирную пищу надо исключить, отдавая предпочтение белковым, углеводным блюдам.

При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы врачи назначают заместительную ферментную терапию, ориентируясь на изменение уровня копрологической эластазы – энзима, который содержится в кале.

Сниженная эластаза свидетельствует о воспалительных процессах, протекающих в поджелудочной железе. Целью заместительной терапии является купирование стеатореи и нормализация функции поджелудочной железы.

Панкреатит может быть вызван длительным приемом медикаментов, например, калия и витамина D, поэтому лечение включает мониторинг лекарственных средств, прописанных человеку в связи с наличием других заболеваний.

Открытые и эндоскопические операции

Согласно рекомендациям, показанием к хирургическому вмешательству или отказу от него могут служить стадии заболевания и сопутствующая симптоматика. Оперативное вмешательство проводят, если у человека наблюдают признаки развивающегося осложнения, если обострение не получается вылечить традиционными методами.

Проведение эндоскопических процедур назначается, если медикаментозная терапия не дает результатов, боль купировать не удается, и воспалительный процесс сопровождается стремительным ухудшением состояния.

Осложнения и прогноз болезни

Частое осложнение хронического панкреатита – псевдокисты поджелудочной железы, возникающие вследствие панкреонекроза на месте отмершей ткани. Новообразования могут сдавливать кровеносные сосуды, питающие внутренние органы, проявляться болью вверху живота. Из-за отека и фиброза поджелудочной у человека может начаться желтуха, потому что увеличившийся орган сдавливает желчный проток.

Другие осложнения, указанные в рекомендациях:

тромбоз селезеночной вены;
язвы и непроходимость двенадцатиперстной кишки;
онкологические заболевания.

В рекомендациях сказано, что риск развития аденокарциномы увеличивается в связи с длительностью хронического панкреатита, и зависит от возраста человека.

Реабилитация и профилактика

Самым действенным методом профилактики воспаления поджелудочной железы является диетическое дробное питание. Человеку с панкреатитом следует полностью отказаться от алкоголя и курения. Врачи рекомендуют изменить образ жизни, больше бывать на свежем воздухе, совершать пешие прогулки, заниматься спортом.

В период реабилитации назначают строгую диету и лечебную гимнастику, которая помогает восстановить работоспособность.

Источник: https://podzhelud.ru/pankreatit/klinicheskie-rekomendacii-pri-hronicheskoj-forme

Острый панкреатит у взрослых. Клинические рекомендации

Острый панкреатит
острый алкогольно-алиментарный панкреатит
острый билиарный панкреатит
острый травматический панкреатит
отёчный панкреатит
некротический панкреатит
панкреонекроз
стерильный панкреонекроз
инфицированный панкреонекроз
перипанкреатический инфильтрат
псевдокиста поджелудочной железы

АД – артериальное давление
БДС – большой дуоденальный сосочек
БДУ – без дополнительного уточнения
БТ – базисная терапия
ГНПП — гнойно-некротический парапанкреатит
ГО – гнойные осложнения
ДН – дыхательная недостаточность
ДПК – двенадцатиперстная кишка
Д-5 – диета № 5
КТ – компьютерная томография
ЛОП – лёгкий острый панкреатит
МСКТА – мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография
МРТ – магниторезонансная томография
ОН – органная недостаточность
ОП – острый панкреатит
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
ПА – панкреатический абсцесс
ПЖ – поджелудочная железа
ПИ – перипанкреатический инфильтрат
ПКПЖ – псевдокиста поджелудочной железы
ПН – почечная недостаточность
ПОН – полиорганная недостаточность
СОП – острый панкреатит средней степени
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ССВО – синдром системного воспалительного ответа
ССВР – синдром системной воспалительной реакции
ССН – сердечно-сосудистая недостаточность
ТОП – тяжёлый острый панкреатит
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФГДС — фиброгастродуоденоскопия
Х/О – хирургическое отделение
ЧГО – частота гнойных осложнений
ЧД – частота дыхания
ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия
ЭРХПГ-эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Термины и определения

Гнойные осложнения (панкреатический абсцесс или гнойно-некротический парапанкреатит) определяются при наличии минимум одного из следующих признаков:
— пузырьки воздуха в зоне панкреонекроза, выявленные при компьютерной томографии;
— положительный бакпосев аспирата, полученного при тонкоигольной пункции;
— положительный бакпосев отделяемого, полученного при санирующей операции.

Инфицированный панкреонекроз («infected pancreatic necrosis») – бактериально обсемененный некроз ткани поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки с гнойным их расплавлением и секвестрацией. Инфицированный панкреонекроз, не имеющий отграничения от здоровых тканей называется гнойно-некротический парапанкреатит. Инфицированный панкреонекроз, имеющий отграничение от здоровых тканей, следует расценивать, как панкреатический абсцесс.

Некротический панкреатит (панкреонекроз, «pancreatic necrosis») – диффузные или очаговые зоны нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы, которые, как правило, сочетаются с некрозом забрюшинной жировой клетчатки.

Органная недостаточность («organ failure») – определяется по наихудшему показателю одной из 3 систем органов (сердечно-сосудистой, почечной и дыхательной) за 24-часовой период без предшествующей органной дисфункции. Определение производится по соответствующим показателям шкалы SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment): превышение порога в 2 балла является основанием для диагностирования органной недостаточности:

сердечно-сосудистая недостаточность: необходимость инотропных препаратов
почечная недостаточность: креатинин >171 ?mol/L (>2.0 mg/dL)
дыхательная недостаточность: Pa02/Fi02 < 300 mmHg ( 160г/л или гематокрит > 40 Ед., гипергликемия > 10 ммоль/л; С – реактивный белок > 120мг/л; шок (систолическое АД < 90 мм.рт.ст.) дыхательная недостаточность (РО2 177 мкмоль/л); печеночная недостаточность (гиперферментемия); церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома); желудочно-кишечное кровотечение (более 500мл/сутки); коагулопатия (тромбоциты 400 300-399 200-299 100-199 150000 100000-149000 50000 — 99999 20000-49999 70 мм рт. ст. 15 мкг/кг в минуту. Адреналин > 0.1 мкг/кг в минуту. Норадреналин > 0.1 мкг/кг в минуту. Оценка тяжести комы по Глазго 15 13-14 10-12 6-9 3-5 Креатинин сыворотки или диурез Креатинин сыворотки < 100 мкмоль/л Креатинин сыворотки 100 — 170 мкмоль/л Креатинин сыворотки 171 — 299 мкмоль/л Креатинин сыворотки 300 — 400 мкмоль/л. Суточный диурез 200 — 499 мл Креатинин сыворотки > 440 мкмоль/л. Суточный диурез < 200 мл
Пояснения по применению шкалы SOFA:
1. PaO2 в мм. рт. ст. FiO2 от 0.21 до 1.00.
2. Адренергические средства применялись хотя бы 1 час. Дозировка – в мкг/кг в минуту.
3. 0 – наиболее оптимальный параметр, 4 – наиболее аномальный параметр.
4. Информация должна собираться и оцениваться 1 раз в сутки в течение всего времени нахождения пациента в отделении интенсивной терапии.
5. Среднее (системное) артериальное давление рассчитывается по формуле: САД = (АДсист + АДдиаст) / 3.
6. SOFA индекс равен сумме всех шести показателей.

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/ostryj-pankreatit-u-vzroslykh_14140/

Ключевые позиции панъевропейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронического панкреатита в фокусе гастроэнтеролога

Современная панкреатология является динамично развивающейся отраслью гастроэнтерологии, что закономерно отражается на растущем числе национальных (включая и Россию) согласительных документов (гайдлайнов) по диагностике и лечению хронического панкреатита (ХП), характеризующихся наличием противоречивых или неоднозначных рекомендаций. Для нивелирования подобных несоответствий впервые было принято решение о создании первого Европейского клинического протокола, составленного с соблюдением принципов доказательной медицины и содержащего научно обоснованные рекомендации по ключевым аспектам консервативного и хирургического лечения ХП. Систематические обзоры научной литературы были составлены по предварительно сформулированным клиническим вопросам 12 междисциплинарными экспертными рабочими группами (ЭРГ). Различные ЭРГ рассматривали вопросы этиологии ХП, инструментальной диагностики ХП с помощью методов визуализации, диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ПЖ), хирургического, медикаментозного и эндоскопического лечения ХП, а также вопросы лечения псевдокист ПЖ, панкреатической боли, мальнутриции и питания, панкреатогенного сахарного диабета, оценивали естественное течение болезни и качество жизни при ХП. Освещение основных положений этого консенсуса, более востребованных среди гастроэнтерологов, их анализ и необходимость адаптации к российской клинической практике явились целями написания данной статьи.

Ключевые слова: хронический панкреатит, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, диагностика, лечение, препараты панкреатина.

Для цитирования: Бордин Д.С., Кучерявый Ю.А. Ключевые позиции панъевропейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронического панкреатита в фокусе гастроэнтеролога. РМЖ. 2017;10:730-737.

The key points of the pan-European clinical guidelines for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis in the focus of gastroenterologist Bordin D.S.1,2, Kucheryavy Yu.A.3

1 Moscow Clinical Scientific And Practical Center named after A.S. Loginov

2 Tver State Medical University 3 Moscow State Medical Stomatological University named after A.I. Evdokimov Modern pancreatology is a dynamically developing branch of gastroenterology, that naturally results in a growing number of national (including Russia) guidelines for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis (CP), characterized by conflicting or ambiguous recommendations. To compensate such inconsistencies there was taken a decision to make the first European clinical protocol, compiled with observance of the principles of the evidence-based medicine and containing scientifically grounded recommendations on key aspects of conservative and surgical treatment of CP. Twelve interdisciplinary expert working groups (EWG) made systematic literature reviews on the pre-formulated clinical questions. Various ERGs considered the CP etiology, CP diagnostics tools using imaging techniques, diagnosis of pancreatic exocrine insufficiency, surgical, medical and endoscopic treatment, as well as issues of treatment of pancreatic pseudocysts, pancreatic pain, malnutrition and nutrition, pancreatogenic diabetes, natural history of disease and quality of life at CP. The aims of writing this article were the coverage of the main provisions of this consensus, which are in demand among gastroenterologists, their analysis and the need to adapt them to Russian clinical practice.

Key words: chronic pancreatitis, pancreatic exocrine insufficiency, diagnosis, treatment, pancreatin preparations.

For citation: Bordin D.S., Kucheryavy Yu.A. The key points of the pan-European clinical guidelines for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis in the focus of gastroenterologist // RMJ. 2017. № 10. P. 730–737.

Представлены ключевые позиции панъевропейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронического панкреатита

Источник: https://www.rmj.ru/articles/gastroenterologiya/Klyuchevye_pozicii_panyevropeyskih_klinicheskih_rekomendaciy_po_diagnostike_i_lecheniyu_hronicheskogo_pankreatita_v_fokuse_gastroenterologa/

Хронический панкреатит клинические рекомендации: острый панкреатит 2017

Назначением данных клинических рекомендаций является разработка практических правил по обследованию и терапии хронического панкреатита для специалистов, основываясь на строгом лекарственном подходе.
Рассматриваемое заболевание нуждается в следовании специальному питанию, осуществлению лекарственного лечения, а в некоторых ситуациях и в оперативном вмешательстве.
Так как хроническая форма панкреатита имеет различные причины и отличается степенью отравления, терапия патологии предусматривает немедленный вызов скорой и направление пациента в стационар для дальнейшего обследования.

Диагноз ставится с учетом приступов абдоминальных болевых ощущений, проявлений недостаточности функции внешней секреции поджелудочной у больного, постоянно употребляющего спиртное.

В противовес острому панкреатиту, при хроническом нечасто отмечается увеличение содержания ферментов в кровотоке либо урине, потому когда подобное происходит, возможно высказать предположение об образовании псевдокисты либо панкреатического асцита.

Выбор способов визуализации основывается на доступности методики, присутствии необходимых навыков у специалистов и инвазивности способа диагностики.

Рентгенография. В 1/3 ситуаций данная процедура помогает выявить кальцификацию поджелудочной либо конкременты внутри протоки. Это даст возможность исключить необходимость последующей диагностики в целях подтверждения заболевания. Степень достоверности доказательств — 4. Уровень убедительности рекомендаций — С.
Трансабдоминальное УЗИ. Данная диагностическая мера обладает недостаточной чувствительностью и специфичностью. Нечасто дает сведения, которые достаточны для выявления патологии. Ее главным предназначением станет исключение прочих факторов болевых ощущений в брюшной полости. Степень убедительности рекомендаций — А.
КТ с введением контрастного вещества. На сегодняшний день считается способом выбора для начальной диагностики заболевания. Самая действенная методика установления расположения конкрементов поджелудочной. Степень убедительности рекомендаций — B.
Эндоскопическое УЗИ. Способ отличается минимальной инвазивностью. Используется в лечебных целях. Считается самым проверенным методом визуализации перемен в паренхиме и протоках ПЖ на начальном этапе хронической формы панкреатита.
ЭРХПГ. Высокая вероятность обнаружения рассматриваемого заболевания.

Тактика ведения

Тактика ведения пациента с такой патологией основана на следующих составляющих:

Установление диагноза хронического панкреатита;
Попытка выявления происхождения болезни;
Установление стадии;
Диагностика панкреатита;
Выработка терапевтической схемы;
Прогноз, отталкиваясь от сложившейся ситуации и избранной лечебной схемы.

Консервативное лечение

Консервативная терапия больных с рассматриваемым заболеванием нацелена на купирование симптоматики и предупреждение появления неблагоприятных последствий, выделяются следующие задачи:

отказ от применения алкогольных напитков и табакокурения;
выявление провоцирующих факторов болевых ощущений в брюшной полости и уменьшение их интенсивности;
терапия недостаточности функции внешней секреции поджелудочной;
обнаружение и терапия эндокринной недостаточности на начальных этапах до формирования неблагоприятных последствий;
нутритивная поддержка.

Изменение поведения

Полное исключение от приема алкогольных напитков рекомендовано для уменьшения частоты опасных последствий и летального исхода.

Однако, отказ от приема спиртного не во всех случаях притормаживает прогрессирование патологического процесса.

В такой ситуации, больным с рассматриваемым заболеванием рекомендовано отказаться от курения. Степень убедительности рекомендаций C.

Купирование боли в животе

Часто болевые ощущения вызывают псевдокисты, стеноз 12-перстной кишки, выраженная обструкция протоков.

В той ситуации, когда клиническая диагностика подтвердит наличие неприятной патологии и обоснует взаимосвязь с абдоминальнами болями, на начальной стадии терапии требуется применять эндоскопические и хирургические лечебные способы.
Обычно, такие случаи обсуждают коллегиально специалисты различного профиля для разработки оптимальной схемы лечения.
При интенсивных болевых ощущениях рекомендовано эпизодическое либо курсовое использование ненаркотических анальгетических средств: парацетамол 1000 мг трижды в сутки.

Продолжительность постоянного лечения парацетамолом – не больше 3 месяцев с наблюдением за самочувствием пациента, показателей крови. Убедительность рекомендаций — C.

Лечение экзокринной недостаточности ПЖ

Нарушение усваиваемости жиров и белков проявляется лишь при ухудшении работы поджелудочной железы больше чем на 90%.

Оперативное вмешательство на данном органе способно спровоцировать формирование внешнесекреторной недостаточности и осуществления заместительного ферментного лечения.

Надлежащая и вовремя проведенная терапия дает возможность предотвратить появление опасных последствий и уменьшить смертность при нарушенном питании.

Назначением заместительного лечения станет улучшение возможности больному употреблять, обрабатывать и усваивать определенный объем основных пищевых компонентов.

Лабораторные признаки для осуществления подобной терапии:

стеаторея;
понос в хронической форме;
нутритивная недостаточность;
панкреонекроз, тяжелая форма хронического панкреатита;
перенесенная операция на поджелудочной с нарушенным прохождением пищи;
состояние после оперативного вмешательства на данном органе с проявлениями внешнесекреторной недостаточности.

Назначение заместительного ферментного лечения поджелудочной железы рекомендовано больным с хроническим панкреатитом и недостаточностью внешнесекреторной функции, так как она помогает улучшить переработку и всасывание жиров.

Степень убедительности рекомендаций — A.

Лечение эндокринной недостаточности ПЖ

Диетическое питание при панкреатогенном сахарном диабете нуждается в коррекции мальабсорбции. Дробное питание используется в профилактических мерах гипогликемии.

Если назначено лечение инсулином целевое содержание глюкозы соответствует таковому при сахарном диабете 1 типа.

Нужно приучать больного профилактике гипогликемии в тяжелой форме, делать акцент на отказе от приема алкогольных напитков, увеличивать физическую активность, соблюдать дробное питание.

При терапии сахарного диабета при хроническом панкреатите рекомендовано наблюдать за содержанием глюкозы в кровотоке в целях предупреждения неблагоприятных последствий. Убедительность рекомендаций -В.

Хирургическое лечение

При сложном протекании патологического процесса, в некоторых ситуациях с некупирующимися болевыми ощущениями в брюшной полости назначается эндоскопическая либо хирургическая терапия.

Решение принимается врачами, которые специализируются на лечении болезней поджелудочной железы.
При обычном протекании патологии инвазивное вмешательство нацелено на коррекцию изменений в протоках данного органа, воспаления паренхимы.
Решение об осуществлении операции должно быть взвешенным с учетом всех рисков проявления неблагоприятных последствий.

Требуется исключить прочие факторы болей в ЖКТ. Такое лечение будет необходимым если отсутствует надлежащее купирование дискомфорта на протяжении 3 месяцев консервативной терапии, а также при значительном ухудшении качества жизни.

Эндоскопическое лечение

Исследования по оценке воздействия эндоскопической терапии на работу поджелудочной железы у больных отсутствуют.

Лечение псевдокист не назначается в независимости их габаритов. Дренирование бывает целесообразнее оперативного вмешательства, так как обладает лучшим профилем польза/риск.

Профилактика и диспансерное наблюдение

Профилактические меры хронического панкреатита базируются на экстраполяции данных исследований, в соответствии с результатами которых возможно высказать предположение, что исключение потребления алкогольных напитков и курения является причиной, уменьшающей вероятность прогрессии рассматриваемого заболевания.
Рекомендации о диетических профилактических мерах, обоснованности отказа от кофе, шоколадных изделий, различных жиров на данный момент не имеют под собой почвы.
Однако, следует помнить о том, что часть пациентов скрупулезно придерживаются жесткого диетического питания в профилактических целях повторной атаки болезни.
В результате этого они могут довести себя до нутритивной недостаточности.

Исходя из изложенного, отталкиваясь от результатов различных исследований рекомендуются такие мероприятия по изменению образа жизни для предотвращения рассматриваемого заболевания:

членораздельное питание (до 6 раз в сутки, небольшими порциями с равномерным распределением жирной пищи), недопущение переедания;
прием различных продуктов с низкой концентрацией жиров и холестерина (нерафинированные жиры растительного происхождения ограничиваются лишь у тех пациентов, у кого присутствует чрезмерный вес);
составление меню с необходимым объемом пищевых волокон, которые содержатся в зерновых, овощах и фруктах;
соблюдение баланса между съеденной пищевой продукцией и физическими нагрузками (в целях стабилизации массы тела для достижения оптимального веса с учетом возрастных показателей).

В целях действенной первичной профилактики хронического панкреатита оптимальным было бы проведение тотального диспансерного контроля населения для своевременного обнаружения рассматриваемого заболевания желчевыводящих протоков, гиперлипидемии.

Однако, на сегодняшний день, на планете данная идея не имеет практической реализации, так как она требует значительных материальных вложений.

Обоснованность подобной тактики способна подтвердить фармакоэкономическая диагностика.

Источник: https://giwot.ru/ostryy-pankreatit-klinicheskie/

Клинические рекомендации панкреатит

Протоколы диагностики и лечения
острого панкреатита

Острый панкреатит (ОП) характеризуется
развитием отёка поджелудочной железы
(отёчный панкреатит) или первично
асептического панкреонекроза
(деструктивный панкреатит) с последующей
воспалительной реакцией. Острый
деструктивный панкреатит имеет фазовое
течение, причём каждой его фазе
соответствует определённая клиническая
форма.

I фаза – ферментативная , первые
пять суток заболевания, в этот период
происходит формирование панкреонекроза
различной протяжённости, развитие
эндотоксикоза (средняя длительность
гиперферментемии составляет 5 суток),
а у части пациентов полиорганной
недостаточности и эндотоксинового
шока. Максимальный срок формирования
панкреонекроза составляет трое суток,
после этого срока он в дальнейшем не
прогрессирует. Однако при тяжёлом
панкреатите период формирования
панкреонекроза гораздо меньше (24-36
часов). Целесообразно выделять две
клинические формы: тяжёлый и нетяжёлый
ОП.

• Тяжёлый острый панкреатит.
Частота встречаемости 5%, летальность
– 50-60%. Морфологическим субстратом
тяжёлого ОП является распространённый
панкреонекроз (крупноочаговый и
тотально-субтотальный), которому
соответствует эндотоксикоз тяжёлой
степени.

• Нетяжёлый острый панкреатит.
Частота встречаемости 95%, летальность
– 2-3%. Панкреонекроз при данной форме
острого панкреатита либо не образуется
(отёк поджелудочной железы), либо носит
ограниченный характер и широко не
распространяется (очаговый панкреонекроз
– до 1,0 см). Нетяжёлый ОП сопровождается
эндотоксикозом, выраженность которого
не достигает тяжёлой степени.

II фаза – реактивная (2-я неделя
заболевания), характеризуется реакцией
организма на сформировавшиеся очаги
некроза (как в поджелудочной железе,
так и в парапанкреальной клетчатке).
Клинической формой данной фазы является
перипанкреатический инфильтрат.

III фаза – расплавления и секвестрации
(начинается с 3-ей недели заболевания,
может длиться несколько месяцев).
Секвестры в поджелудочной железе и в
забрюшинной клетчатке начинают
формироваться с 14-х суток от начала
заболевания. Возможно два варианта
течения этой фазы:

• асептические расплавление и
секвестрация – стерильный панкреонекроз;
характеризуется образованием
постнекротических кист и свищей;

• септические расплавление и
секвестрация – инфицированный
панкреонекроз и некроз парапанкреальной
клетчатки с дальнейшим развитием гнойных
осложнений.

Клинической формой данной
фазы заболевания являются гнойно-некротический
парапанкреатит и его собственные
осложнения (гнойно-некротические затёки,
абсцессы забрюшинного пространства и
брюшной полости, гнойный оментобурсит,
гнойный перитонит, аррозионные и
желудочно-кишечные кровотечения,
дигестивные свищи, сепсис и т.д.).

Больных с диагнозом «острый панкреатит»
по возможности следует направлять в
многопрофильные стационары.

Источник: https://studfile.net/preview/6002099/

Острый панкреатит клинические рекомендации

Определение

Классификация

Этиология и патогенез

Интоксикация

Курение

Питание

Наследственные факторы

Обструкция протоков ПЖ

Эпидемиология

Симптомы

Диагностика

Исследование экзокринной функции поджелудочной железы

Исследование эндокринной функции поджелудочной железы

Оценка нутритивного статуса

Инструментальная диагностика

Лечение

Консервативное лечение

Хирургическое лечение

Осложнения

Профилактика

Рекомендации по питанию при панкреатите

Хронический панкреатит, диагностика, рекомендации, терапия заболевания

Сущность патологии

Этиологический механизм

Особенности проявления болезни

Рекомендации по диагностике болезни

Рекомендации по лечению патологии

Клинические рекомендации при хроническом панкреатите

Этиология

Распространенность и кодирование по МКБ-10

Классификация

Диагностика

Жалобы, сбор анамнеза и обследование

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Тактика лечения

Медикаментозная терапия

Открытые и эндоскопические операции

Осложнения и прогноз болезни

Реабилитация и профилактика

Острый панкреатит у взрослых. Клинические рекомендации

Термины и определения

Ключевые позиции панъевропейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронического панкреатита в фокусе гастроэнтеролога

Хронический панкреатит клинические рекомендации: острый панкреатит 2017

Тактика ведения

Консервативное лечение

Изменение поведения

Купирование боли в животе

Лечение экзокринной недостаточности ПЖ

Лечение эндокринной недостаточности ПЖ

Хирургическое лечение

Эндоскопическое лечение

Профилактика и диспансерное наблюдение

Клинические рекомендации панкреатит