Ожоговый шок – патогенез, степени тяжести заболевания, лечение и профилактика

Ожоговый шок – ответная реакция организма на получение термического поражения кожных покровов тяжелой степени. Такое патологическое состояние нуждается в своевременном медицинском вмешательстве для исключения необратимых последствий.

Причины появления ожогового шока

Шоковое состояние у человека может наступить при получении от 15-20 % ожоговых повреждений тела. Ожоговый шок у детей и пожилых лиц наступает при более низких показателях — 50-10 % от всей площади кожного покрова. Особенность ожогового шока в том, что его трудно распознать на ранних стадиях, что значительно затрудняет оказание первой помощи.

Основная причина ожогового шока — сильная боль и перевозбуждение центральной нервной системы (ЦНС), которые приводят к необходимости организма включить защитные реакции. Такое состояние нуждается в оказании больному первой медицинской помощи, от результатов которой зависит его дальнейшее самочувствие. Также к данному состоянию приводят следующие причины:

• сильная интоксикация организма в результате продуктов распада некротических тканей;
• сгущение крови в результате потери большого количества жидкости;
• снижение кислорода в крови;
• нарушение кислотно-щелочного состояния.

Основная задача централизации кровообращения – обеспечить сохранность ЦНС, сердца и легких. Это нормальное состояние, в результате которого организм отвечает на шок любого происхождения.

Но такая защита может стать и причиной гибели, из-за того, что происходит  сужение сосудов в периферических тканях и внутренних органах и как результат – нарушение перфузии крови в почках.

Это приводит к отсутствию фильтрации мочи и задержке токсических соединений в органах и тканях.

Клинические проявления ожогового шока

Симптоматика ожогового шока зависит от стадии и глубины повреждения. Первые клинические проявления выглядят следующим образом:

• перевозбужденное, беспокойное состояние;
• учащенное сердцебиение;
• прерывистое дыхание;
• возможно незначительное снижение температуры тела;
• кожные покровы приобретают бледный вид;
• человека знобит;
• проступает липкий пот;
• появляется сильное чувство жажды.

Дальнейшая симптоматика различается с развитием фаз и степени ожогового шока.

Фазы ожогового шока

Отсутствие отличительных признаков, указывающих на шок от ожога, вынудило специалистов классифицировать данное состояние на фазы. Это сделало более удобным постановку окончательного диагноза и назначение корректного лечения.

1. Эректильная фаза — у пострадавшего активизируются все системы и органы, a силы организма направлены на поддержание жизнедеятельности. Наблюдается данная фаза в течение двух часов после получения термического поражения.
2. Торпидная фаза — длительное отсутствие врачебного вмешательства от момента травмирования до 7 часов, приводит к резкому снижению АД, появляется заторможенность и сонливость.
3. Терминальная фаза — отсутствие медицинской помощи при ожоговом шоке приводит к сильному обезвоживанию. Человек впадает в бессознательное состояние. Если лечение ожогового шока не будет проведено в первые трое суток, то вероятней всего, дело закончится летальным исходом.

В зависимости от индивидуальных особенностей организма, фазы могут переходить из одной в другую достаточно быстро, поэтому для сохранности здоровья и жизни человека, вовремя оказать медицинскую помощь.

Степени ожогового шока

Учитывая данные, полученные от диагностических и лабораторных исследований и признаки течения болезни, принято выделять четыре степени шока, различных по симптомам и тяжести.

Легкая степень шока

При легкой форме шоковое состояние купируется с помощью консервативного метода лечения. Возникает такая степень в случае поражения до 20 % кожных покровов. Сюда же относят и глубокие ожоги, занимающие менее 10 % поверхности тела. Пострадавший при таком шоковом состоянии находится в сознании и ясном уме. Признаки ожогового шока легкой степени следующие:

• легкий озноб;
• покраснение кожи;
• небольшая тахикардия;
• бледность кожи;
• место ожога отекает и чувствуется чувство жжения;
• появляется чувство сильной жажды;
• тошнота и рвота.

Легкая степень может быть и средней тяжести. При этом обожженное место покрывается волдырями, заполненными желтоватой жидкостью. Поверхностный слой легко отделяется, оголяя «живой» эпидермис ярко-розового оттенка. Больной при этом испытывает сильное перевозбуждение, переходящее в заторможенность. Наблюдаются типичные признаки, что и при первой легкой стадии, но при этом давление понижается.

Тяжелая степень ожогового шока

Поражение от 20 до 60 % кожного покрова приравнивается к тяжелой степени ожогового шока. Больной чувствует сильную боль, но при этом находится в сознании.

На этой стадии характерно снижение температура тела и давление, дыхание становится частым и прерывистым, пульс может достигать до 130 ударов в минуту.

Для ожогового шока характерна та же симптоматика, что и при легкой степени, но является более выраженной:

• ожоговая поверхность омертвляется, на ней образуется струп;
• появляются гнойные очаги;
• сознание пострадавшего становится спутанным;
• наблюдаются мышечные сокращения;
• мучает сильная жажда;
• кожа приобретает очень бледный, слегка синюшный оттенок.

В анализах крови пациента наблюдается нехватка натрия и переизбыток калия. Моча выводится в недостаточном количестве, что приводит к нарушению работы почек.

Крайняя степень тяжести

Когда ожог охватывает более 60 % тела, у человека наблюдается крайняя степень тяжести послеожогового шока. При таких травмах поражаются все эпидермальные слои, мышечная ткань, сухожилия и кости.

На ране образуется струп толстого слоя и гнойные отложения. Организм сильно обезвоживается, из-за чего больной может выпивать до 5 л воды в день. Кожа приобретает мраморный оттенок и впоследствии синеет.

Состояние пострадавшего характеризуется как предсмертное и имеет соответствующие признаки:

• нитевидный пульс;
• сильное падение температуры тела;
• низкое кровяное давление;
• нарушение всех функций организма;
• появляется сильная отдышка с влажными хрипами;
• частая потеря сознания.

Если вовремя не принять реанимационные действия, то, скорее всего, наступит летальный исход.

Анализ крови на гемоглобин

Как диагностировать шок от ожога

Диагностика ожогового шока позволяет определить фазу и степень развития состояния. Проводят лабораторные исследования для определения уровня гемоглобина и гематокрита крови.

Их концентрация при ожогах средней и тяжелой степени выявляется через 4-6 часов после получения травмы и, несмотря на вовремя оказанную врачебную помощь, сохраняется.

Для определения тяжести поражения применяется индекс Франка (ИФ). Как правило, послеожоговый шок наступает при поражении более 10% поверхности тела. Его тяжесть определяется по величине общей площади ожога и ИФ. Чем индекс выше, тем тяжелее состояние больного.

Диагностика ожогового шока у пострадавшего происходит в следующем порядке:

• клинические исследования;
• мониторинг органов и функциональности организма;
• рентгенография грудной клетки;
• лабораторные анализы;
• эндоскопическая диагностика.

Крайне важно провести все диагностические мероприятия в первые двое суток и начать терапию. В противном случае легкая степень шока от ожога может быстро перейти в тяжелую со всеми вытекающими.

Место ожога обрабатывается антисептиком

Неотложная помощь при ожоговом шоке

Первая доврачебная помощь пострадавшему — залог положительного лечения ожогового шока в дальнейшем. Терапевтические мероприятия основываются на следующих действиях:

• устранение очага воздействия. Пострадавшего нужно как можно быстрее оградить от действия высоких температур;
• пораженное место очищается от одежды. Если ткань в каком-то месте прилипла к ожогу, ни в коем случае нельзя ее отдирать;
• визуально оценивается площадь поражения;
• место ожога обрабатывается антисептиком или 70 % спиртом, накладывают стерильную повязку, пропитанную Фурацилином или Новокаином. Если площадь поражения большая, рану прикрывают смоченной в антисептике пеленкой или чистой тканью;
• в качестве обезболивающих средств подойдут любые анальгетики: Димедрол, Анальгин, Седуксен. Если они не помогают, применяют препараты с наркотическими компонентами: Морфин, Промедол;
• в восстановление водного баланса поможет сладкий чай или большое количество минеральной воды;
• избежать потерю тепла при ознобе поможет теплый плед или одежда, накинутая на плечи;
• введение антигистаминных препаратов позволит человеку успокоиться и снизить рвотные позывы.

При ожоговом шоке неотложная помощь поможет пострадавшему продержаться, пока не приедет бригада специалистов. Дальнейшее лечение проводится в условиях стационара.

Терапевтические мероприятия начинаются уже на пути в больницу

Лечение ожогового шока

После получения ожоговых трав, больного помещают в ожоговое отделение клиники. Терапевтические мероприятия начинаются уже на пути в больницу: накладывают антисептические повязки, согревают, отпаивают щелочными растворами. Ввиду того, что тяжесть повреждения может быть разной, лечение ожогового шока должно быть комплексным.

Его основная цель — стабилизировать  психоэмоциональное состояние человека и купировать болевой синдром. Для этого внутривенно водятся  наркотические анальгетики. Коррекцию ОЦК (объем циркулирующей крови) нужно провести как можно быстрее. Для этого используются препараты Гемодез, Реоглюман, Полиглюкин или раствор глюкозы.

Их вводят внутривенно в соотношении 20 мл на 1 кг веса пострадавшего.

Для коррекции объема крови больному внутривенно вводят Полиглюкин

Восстановление контроля над работой жизненно важных органов, таких как сердце, легкие, головной мозг, почки, проводится путем подключения больного к специальным аппаратам.

Для устранения спазма сосудов применяют Эуфиллин или новокаиновый раствор. Восстановить тонус сосудов помогают кортикостероидные гормоны Преднизолон и Гидрокортизон.

Наиболее выраженным действием против ожогового шока обладают следующие препараты:

• Поливинол;
• Гемовинил;
• Дроперидол;
• Полиглюкан;
• Дексавен.

При лечении ожогового шока придерживаются правила «трех катетеров»:

• один катетер вводят в нос для поступления кислорода;
• второй — в центральную вену для проведения инфузионной терапии и измерения ЦВД;
• третий вводят в мочевой пузырь для контроля диуреза каждый час.

Если у пациента наблюдается постоянная рвота, используют назогастральный зонд, который вводят в желудок, а при выраженном парезе кишечника применяют газоотводную трубку. Нормализация дыхания осуществляется в полусидячем положении путем ингаляции кислорода через катетер и введения бронхолитических препаратов.

Если ожоговый струп сдавливает грудную клетку, то необходимо произвести декомпрессионную некротомию. Для этого врач делает продольные надрезы. Понять, что больной вышел из шокового состояния можно по следующим признакам:

• восстанавливается температура тела;
• нормализуются показатели гемодинамики;
• восстановление уровня эритроцитов и гемоглобина;
• восстановление диуреза.

Больному должен быть обеспечен подходящий микроклимат в палате. Температура воздуха не должна превышать 300 С.

После получения ожоговых трав, больного помещают в ожоговое отделение клиники

Профилактика шока от ожоговых травм

Предотвратить развитие шокового состояния после получения травмы поможет своевременное устранение болевого синдрома. Также нужно постоянно восполнять водные потери и уровень микроэлементов, очищать организм от токсинов, образовавшихся в момент отмирания тканей. Предотвращение развития ожогового шока благоприятно сказывается на дальнейшем лечении и выживаемости пострадавших.

Источник: https://nettravm.ru/ozhogovyj-shok-01/

Профилактика и лечение ожогового шока у детей и взрослых

Ожоговый шок – это патологическое состояние, которое требует принятия срочных медицинских мер. Шок возникает как ответная реакция симпатической и нервной систем человеческого организма на сильную боль, сопровождающую ожоги. Шоковое состояние имеет несколько стадий и быстро прогрессирует. Без врачебной помощи процесс может стать необратимым.

Причины появления ожогового шока у человека

Состояние шока возникает у человека, когда он получает ожоговое поражение, затронувшее около 10 и более процентов всей поверхности кожи. Ожоговый шок бывает трудно распознать на ранней стадии.

По клиническим проявлениям данное состояние похоже на шок травматической этиологии, но имеет ряд особенностей.

Основной причиной ожогового шока является сильный болевой импульс, действующий на центральную нервную систему.

Механизм возникновения шока при этом следующий:

• При появлении какой-либо угрозы извне организм человека перестраивается таким образом, чтобы максимально защитить главные жизненно важные органы, такие как головной мозг, сердце, печень, лёгкие.
• Для этого он начинает усиленно снабжать их кислородом, направляя туда основной объём циркулирующей по сосудам крови. Происходит так называемая централизация кровообращения.
• Кровоснабжение второстепенных органов при этом практически прекращается.
• Поскольку общий объём прогоняемой по сосудам крови падает, в системах и органах активизируется синтез различных химических веществ и, прежде всего, норадреналина.
• Во время данного процесса увеличивается нагрузка на сердце и ослабляется нормальная деятельность почек, что приводит к задержке в тканях жидкости и, соответственно, к появлению отёков.

По сути, шоковый процесс является защитной реакцией организма и имеет целью сохранить человеку жизнь. Однако, вывести пострадавшего из шока следует как можно быстрее, поскольку длительное пребывание в этом состоянии может привести к гибели пациента.

Ожоговый шок, в отличие от травматического, имеет ряд особенностей по клиническому течению и способам разрушительного воздействия на организм:

• Постоянный и сверхинтенсивный поток нервных импульсов, поступающих с обожженных поверхностей кожи и из мягких тканей в ЦНС, является сильнейшим источником активации как нервной, так и эндокринной системы.
• На фоне болевой афферентации у пациента возникает сильное двигательное, речевое и эмоциональное возбуждение. При этом обмен веществ во всех тканях и органах становится во много раз активнее.
• Сильная боль создает в организме общее перенапряжение, поэтому ответные защитные реакции адаптации быстро гаснут. Этим объясняется краткость по времени первой стадии шока.
• Состояние характеризуется возникающей в организме значительной интоксикацией и выраженными расстройствами гемодинамики.
• Источниками интоксикации являются токсические микроорганизмы, биологически активные вещества, которые синтезируются при повреждении тканей, а также нарушение пространственной структуры и ферментативного разложения молекул белка.
• Может наблюдаться поражение почек вследствие ослабления их кровоснабжения и выброса гемоглобина из эритроцитов.
• На фоне обширной потери плазмы крови возникает обезвоживание организма. При этом увеличивается проницаемость сосудистых стенок, главным образом в местах ожогового поражения.
• В результате дегидратации вязкость крови возрастает, появляется угроза тромбообразования.

При шоковом состоянии, возникшем после получения ожогов, кровопотеря практически отсутствует, но сильно нарушен водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс!

Классификация и диагностика ожогового шока – степени тяжести заболевания

При ожогах различают три стадии шока по степени тяжести:

• Лёгкая.
• Тяжёлая.
• Крайне тяжёлая.

В среднем шок при ожогах продолжается от 3 часов до 2-х суток! Иногда он может длиться до трёх суток!

Если ожог затронул менее 20% площади кожных покровов, можно говорить о лёгком шоке. Лёгкой стадией характеризуются также глубокие ожоги, даже если они занимают меньше десяти процентов поверхности тела.

Пациентов при этом мучает жажда, часто тошнота, переходящая в рвоту. Их знобит, дрожат мышцы, неповрежденные участки тела бледнеют, возникает эффект «гусиной кожи».

Однако в целом пострадавшие спокойны, артериальное давление и дыхание у них нормальные, несколько учащён пульс.

Когда поражено свыше двадцати, но не более шестидесяти процентов поверхности тела, возникает ожоговый шок тяжёлой степени. Несмотря на сильную болезненность в области ожога, люди, как правило, находятся в сознании. Симптомы, характерные для лёгкого шока, усиливаются, так как общее состояние пациента тяжёлое. На этой стадии температура тела и АД несколько падают, дыхание учащается, пульс может достигать до 130 ударов в минуту. В анализах крови наблюдается ярко выраженная нехватка натрия и переизбыток калия. Моча из организма выводится в недостаточном количестве, в ней появляются частицы крови и повышенное содержание белка. У больных на этой стадии может возникать заторможенное состояние, которое сменяется сильным возбуждением.

При ожоге, захватившем больше 60% тела, состояние шока приобретает крайнюю степень тяжести. Чтобы человек получил тяжёлый шок при глубоких ожогах, им достаточно распространиться на сорок процентов кожных покровов. Из-за обезвоживания организма потребность в жидкости у больных весьма сильная, они выпивают до 5 литров воды за день.

Бледная кожа приобретает мраморный оттенок, переходящий в синюшность. Наблюдается одышка, сильное падение температуры тела и кровяного давления. Пульс едва прощупывается, характер его нитевидный. Концентрация гемоглобина в крови может достигать 240 г/л.

На данной фазе пациенты часто теряют сознание, у них серьёзно нарушено функционирование всех систем организма.

В дополнительной классификации состояние ожогового шока подразделятся на эректильную, торпидную и терминальную фазы.

Эректильная фаза проявляется скачком АД, учащением дыхания и пульса, общим возбуждением.

Торпидная стадия развивается за период от двух до шести часов и характерна заторможенностью пациента и всех его реакций. Наступившее терминальное состояние предваряет собой летальный исход.

 Классификация термических и химических ожогов дыхательных путей — симптомы

Лечение и профилактика ожогового шока – основные мероприятия, необходимые для поддержания жизненно важных функций

Поскольку шок при ожоге характеризуется ярко выраженной болью, гиповолемией (снижением количества крови, движущейся по сосудам) и гемолизом (разрушением эритроцитов), целью противошоковой терапии является:

• Снятие болевого синдрома.
• Уменьшение эмоционального напряжения.
• Снижение интоксикации.
• Приведение в норму процессов гемодинамики в организме.
• Возвращение нормального обмена веществ.
• Восстановление дыхания пациента, его артериального давления.
• Коррекция белкового дефицита и водно-электролитного баланса.

С целью предотвращения необратимых изменений в крови, сразу после поступления пациента в реанимацию ему начинают вводить гепарин в/в каждые четыре часа по 5 тысяч единиц! Это делается при обязательном контроле свертываемости крови!

Для купирования болевого синдрома больному, наряду с наркотическими анальгетиками, 2-3 раза в сутки проводят лечение антигистаминными средствами пипольфеном или димедролом.

В качестве вещества, снимающего чрезмерное возбуждение, применяется оксибутират натрия внутривенно. Данный препарат не оказывает угнетающего действия на дыхательный центр.

Препарат нейролептического действия дроперидол также используют в качестве успокаивающего и обезболивающего средства. Кроме того, он предотвращает рвоту. Вводят лекарство вместе с новокаиновым раствором до трёх раз в день также внутривенно — капельно либо струйно.

Помимо вышеперечисленного при ожоговом шоке проводится интенсивная инфузионная терапия, в которой используются растворы глюкозы, хлорида натрия, декстрины, альбумин, протеин, гемодез, плазма, другие медикаментозные вещества.

Для снятия спазма сосудов применяется эуфиллин, который действует также как диуретик и как препарат, усиливающий кровоток. Хорошо снимает спазм и 0,125%-ный раствор новокаина, который вводят капельно в/в до 300 миллилитров постепенно в течение суток.

• Чтобы восстановить тонус сосудистых стенок, пациенту назначают  кортикостероидные гормоны, такие как преднизолон и гидрокортизон.
• Для восполнения кислородной недостаточности больному проводится оксигенотерапия.

Признаком ликвидации шока является нормализация артериального давления и диуреза пациента! Нормой диуреза считается отхождение у больного мочи в объеме не меньше 50 миллилитров регулярно каждый час!

 Не у каждого человека, получившего ожоги, наступает состояние шока. Вовремя оказанная помощь позволяет либо вовсе не допустить возникновения у пострадавшего шока, либо купировать процесс в его лёгкой фазе. Своевременные, грамотно предпринятые противошоковые меры являются эффективной профилактикой шокового синдрома.

Клиника ожоговой болезни – четыре периода и особенности лечения ожоговой болезни

Неотложная помощь при ожоговом шоке – первая доврачебная и врачебная помощь пострадавшему

Чтобы до приезда врачей суметь оказать первую помощь человеку, получившему шок в результате ожога, требуется выполнить ряд необходимых действий:

• В первую очередь следует освободить обожжённую кожу пострадавшего от остатков горячей одежды. Для этого предметы одежды следует разрезать и убрать с тела человека.

Снимать одежду с больного обычным образом ни в коем случае нельзя! Это может усугубить шоковое состояние и спровоцировать большие повреждения!

 

Источник: https://www.operabelno.ru/profilaktika-i-lechenie-ozhogovogo-shoka-u-detej-i-vzroslyx/

Ожоговая болезнь

Ожоговая болезнь – комплексное нарушение деятельности органов и систем, развивающееся вследствие обширных ожогов. Причиной возникновения ожоговой болезни является выпадение всех видов функций кожного покрова, потеря плазмы, распад эритроцитов, а также нарушения обмена веществ. Вероятность развития, выраженность и прогноз при данной патологии определяются возрастом пациента, общим состоянием его организма и некоторыми другими факторами, однако ведущую роль играет площадь поражения. Лечение включает в себя антибиотикотерапию, инфузионную и дезинтоксикационную терапию, коррекцию работы всех органов и систем.

Ожоговая болезнь – нарушения функции органов и систем, возникшие вследствие обширного и/или глубокого ожогового поражения. С учетом клинических наблюдений в травматологии принято считать, что ожоговая болезнь развивается при глубоком поражении (IV и IIIБ степени) площадью 8-10% тела и при поверхностном ожоге (I – IIIА степени) площадью 15-20%.

По другим данным причиной возникновения ожоговой болезни у взрослых являются глубокие ожоги свыше 15% тела, у пожилых людей и детей – свыше 10% тела; при поверхностных ожогах ожоговая болезнь возникает в случае поражения 20 и более процентов тела.

Лечением ожоговой болезни занимаются травматологи, реаниматологи и комбустиологи (специалисты по лечению ожогов).

Ожоговая болезнь

Внезапное образование обширного очага некроза и формирование значительного массива тканей, находящихся в фазе паранекроза, становится причиной выброса в кровь большого количества токсинов и элементов распадающихся клеток.

В крови резко увеличивается уровень простагландинов, серотонина, гистамина, натрия, калия и протеолитических ферментов. Это приводит к повышению проницаемости капилляров. Плазма выходит из сосудистого русла, скапливается в тканях, в результате значительно уменьшается ОЦК.

В ответ на это организм выбрасывает в кровь гормоны, вызывающие сужение сосудов – норадреналин, адреналин и катехоламины.

Запускается механизм централизации кровообращения. Периферические отделы тела, а затем и внутренние органы начинают страдать от недостатка кровоснабжения, что приводит к развитию гиповолемического шока. Наряду с этим наблюдается сгущение крови и расстройства водно-солевого обмена. Все перечисленное приводит к нарушениям функционирования различных органов.

Развивается олигоанурия. В последующем патологические изменения усугубляются из-за истощения иммунной и эндокринной системы, а также токсического влияния продуктов распада тканей на внутренние органы.

В сердце и печени возникают дегенеративные изменения, в желудочно-кишечном тракте образуются язвы, возможен парез кишечника, эмболии и тромбозы брыжеечных сосудов, в легких выявляются пневмонии.

Может наблюдаться в течение первых 3 суток. В первые часы пациент возбужден, суетлив, склонен к недооценке своего состояния. В последующем на смену возбуждению приходит вялость и заторможенность.

Возможны спутанность сознания, тошнота, икота, жажда, неукротимая рвота и парез кишечника. Отмечается прогрессирование гемодинамических нарушений и развитие гиповолемии.

Больной бледен, пульс учащен, давление снижено, иногда – в норме, однако, нормальное давление в ряде случаев является прогностически неблагоприятным признаком.

На начальном этапе ожоговой болезни развивается олигурия, в тяжелых случаях – анурия. Моча коричневая, темно-вишневая или черная.

В анализах крови обнаруживается лейкоцитоз, гиперкалиемия и гипопротеинемия, повышение гематокрита и гемоглобина вследствие сгущения крови. В общем анализе мочи выявляется белок, относительная плотность мочи повышена.

Выделяют три степени ожогового шока. 1 степень или легкий ожоговый шок возникает при глубоком ожоговом поражении до 20%. АД в норме, электролитные нарушения незначительны, количество мочи не снижено, отмечаются колебания почасового диуреза с тенденцией к кратковременному снижению. 2 степень или тяжелый ожоговый шок развивается при глубоком ожоговом поражении 20-40%.

Характерно возбуждение в первые часы, лабильность артериального давления, тошнота, рвота, снижение суточного диуреза до 600 мл, явления метаболического ацидоза и азотемии. 3 степень или крайне тяжелый ожоговый шок возникает при глубоком поражении 40 и более процентов тела. Наблюдается заторможенность, спутанность сознания, снижение АД, выраженная олигурия или анурия.

Начинается на 3 сутки, продолжается от 3 до 15 суток. Обусловлена возвращением жидкости в сосудистое русло, а также всасыванием токсинов, поступающих из некротизированных тканей. Сопровождается нагноением ожогов и нарастающей интоксикацией.

Характерны нервно-психические нарушения: бессонница, галлюцинации, двигательное возбуждение и элементы бреда. У многих пациентов возникают судороги.

Возможно развитие токсического миокардита, сопровождающегося снижением АД, нарушениями ритма, расширением границ сердца, глухостью сердечных тонов и тахикардией.

Со стороны пищеварительной системы наблюдается метеоризм и боли в животе. У некоторых больных развивается токсический гепатит или динамическая кишечная непроходимость, вероятно возникновение острых язв желудка и кишечника.

В анализах мочи определяется протеинурия, микро- и макрогематурия. Плотность мочи уменьшена.

Продолжается 3-5 недель. Причиной развития являются инфекционные осложнения, которые возникают после отторжения струпа и обычно вызываются стафилококком, кишечной палочкой или синегнойной палочкой. Характерна продолжительная интермиттирующая лихорадка.

На ожоговых поверхностях – большое количество гноя и атрофичные вялые грануляции. Пациенты истощены, выявляется мышечная атрофия, нередко возникают контрактуры суставов. На этой стадии ожоговой болезни часто развиваются септические осложнения, заканчивающиеся летальным исходом. Со стороны почек наблюдается полиурия.

По анализам мочи и крови – гипербилирубинемия, гипопротеинемия, стойкая протеинурия.

В случае благополучного заживления ожоговых ран наступает следующая стадия ожоговой болезни – восстановление функций всех органов и систем. Продолжительность – 3-4 месяца.

Отмечается улучшение общего состояния, нормализация температуры, увеличение массы тела и восстановление белкового обмена.

Возможна тугоподвижность суставов, иногда наблюдаются поздние осложнения со стороны пищеварительной системы, легких и сердца: нарушение функций печени, токсический отек легких, пневмония, токсический миокардит.

Больным назначают анализ мочи, общий и биохимический анализ крови, при необходимости проводят консультации различных специалистов: кардиолога, пульмонолога, гастроэнтеролога и т. д.

При подозрении на патологические изменения со стороны легких выполняют рентгенографию грудной клетки, при подозрении на миокардит – ЭКГ, ЭхоКГ и МРТ сердца, при подозрении на нарушение функции органов пищеварительного тракта – контрастную рентгенографию, гастроскопию, и анализ кала на скрытую кровь.

Тактика лечения ожоговой болезни определяется периодом данного патологического состояния и выявленными изменениями со стороны различных органов.

На этапе первой помощи пациенту дают обильное питье, осуществляют обезболивание, внутривенно вводят кровезаменители и электролитные растворы. При возможности проводят оксигенотерапию или дают наркоз закисью азота.

Транспортировка в специализированное мед. учреждение возможна после стабилизации состояния пациента.

При поступлении в стационар больному продолжают давать обильное питье. С целью обезболивания выполняют новокаиновые блокады, назначают ненаркотические и наркотические анальгетики.

Дефицит ОЦК восполняют, производя массивные инфузии плазмы, плазмозамещающих жидкостей, кристаллических и коллоидных растворов. При необходимости проводят переливания цельной крови.

Используют сердечные гликозиды, глюкокортикоиды, антикоагулянты, аскорбиновую кислоту и кокарбоксилазу. Проводят кислородотерапию. На раны накладывают повязки с антисептиками.

На стадии ожоговой токсемии и септикотоксемии продолжают дезинтоксикационную терапию, назначают антибиотики, витамины, анаболические стероиды, белковые препараты и стимуляторы регенерации.

Прогноз в первую очередь зависит от глубины и площади ожогового поражения. В отдаленном периоде часто наблюдаются ограничения трудоспособности.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/traumatology/burn-disease

41. Ожоговая болезнь, стадии, клиника, принципы лечения

Ожоговая
болезнь – совокупность нарушений
функций различных органов и систем
вследствие обширных и глубоких ожогов

Признаки
ожоговой болезни наблюдают при
поверхностных ожогах более 15-25% поверхности
тела и глубоких ожогах более 10%. Основной
фактор, определяющий тяжесть течения
ожоговой болезни, её исход и прогноз, —
площадь глубоких ожогов. У людей
старческого возраста и детей глубокое
поражение 5% поверхности тела может
привести к летальному исходу.

В
течении ожоговой болезни выделяют
четыре периода.

•  I
период — ожоговый шок. Начинается сразу
или в первые часы после травмы, может
продолжаться до 3 сут.

•  II
период — острая токсемия. Продолжается
в течение 10-15 дней после получения
ожоговой травмы.

•  III
период — септикотоксемия. Начало периода
связано с отторжением некротических
тканей. Зависит от тяжести ожога, развития
осложнений, характера лечебных
мероприятий. Продолжительность от 2-3
нед до 2-3 мес.

•  IV
период — реконвалесценция. Наступает
после спонтанного заживления ран или
оперативного восстановления кожного
покрова. До 2х лет

I
стадия. Ожоговый шок —
патологический процесс, развивающийся
при обширных термических повреждениях
кожи и глубжележащих тканей, он
продолжается в зависимости от площади
и глубины поражения, своевременности
и адекватности лечения до 72 ч.

• Патогенез
• Специфические
  черты ожогового шока, отличающие его
  от травматического, следующие:
• •  отсутствие
  кровопотери;
• •  выраженная
  плазмопотеря;
• •  гемолиз;
• •  своеобразие
  нарушения функций почек.
• АД
  при ожоговом шоке, в отличие от типичного
  травматического шока, снижается несколько
  позднее после получения травмы.
• В
  развитии ожогового шока следует выделять
  два основных патогенетических механизма:

1. Чрезмерная болевая импульсация приводит к изменению функций ЦНС, характеризующемуся сначала возбуждением, затем торможением, раздражением центра симпатической нервной системы, усилением деятельности эндокринных желёз.

   Последнее в свою очередь вызывает увеличение поступления в кровь АКТГ, антидиуретического гормона гипофиза, катехоламинов, кортикостероидов и других гормонов.

   Это приводит к спазму периферических сосудов при сохранении тонуса сосудов жизненно важных органов, происходит перераспределение крови, уменьшается ОЦК.

2. Вследствие термического поражения кожи и подлежащих тканей под действием медиаторов воспаления возникают расстройства: выраженная плазмопотеря, нарушение микроциркуляции, массивный гемолиз, изменение водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия, нарушение функций почек.

Ведущий
патогенетический фактор ожогового шока
— плазмопотеря. Потеря
плазмы связана с повышением проницаемости
стенок капилляров вследствие накопления
в ожоговой ткани вазоактивных веществ
(гистамина и серотонина). Через капилляры
пропотевает большое количество плазмы,
происходит отёк тканей поражённой
области, ещё больше уменьшается ОЦК.

Гиповолемия
становится причиной нарушения
микроциркуляции в
почках, печени, поджелудочной железе.
Микроциркуляторные нарушения вызывают
вторичный некроз в зоне термического
воздействия, образование острых эрозий
и язв в желудочно-кишечном тракте, ранние
пневмонии, нарушение функций печени,
почек, сердца.

Изменения
водно-электролитного и кислотно-основного
баланса. В
первые часы после ожога объём внеклеточной
жидкости уменьшается на 15-20% и более за
счёт интенсивного испарения с поверхности
ожога, через здоровую кожу, с дыханием
и рвотными массами.

Циркуляцию
воды и электролитов нормализуют
альдостерон и антидиуретический гормон.
Повышение их содержания приводит к
увеличению реабсорбции воды и натрия
в почечных канальцах. Постепенно
развивается метаболический
ацидоз.

Нарушение
функций почек. Причиной
олигурии становится сокращение почечного
кровотока из-за спазма сосудов почек,
уменьшения ОЦК, нарушения реологических
свойств крови, а также действия продуктов
гемолиза и эндотоксинов.

1. Клиническая
   картина
2. По
   клиническому течению выделяют три
   степени ожогового шока.
3. Ожоговый
   шок I степени.

Наблюдают
у лиц молодого и среднего возраста с
неотягощённым анамнезом при ожогах
15-20% поверхности тела. Пострадавшие
испытывают сильную боль и жжение в
местах ожога. В первые минуты, а иногда
и часы они несколько возбуждены. ЧСС —
до 90 в мин. АД незначительно повышено
или нормальное. Дыхание не нарушено.
Почасовой диурез не снижен.

Ожоговый
шок II степени

Развивается
при повреждении 21-60% поверхности тела
и характеризуется быстрым нарастанием
заторможенности и адинамии при сохранённом
сознании. Тахикардия до 100-120 в минуту.
Отмечают тенденцию к артериальной
гипотензии. Пострадавшие зябнут,
температура тела ниже нормы.

Характерны
жажда и диспептические явления. Возможен
парез желудочно-кишечного тракта.
Уменьшается мочеотделение. Выражена
гемоконцентрация (гематокрит возрастает
до 60-65%). С первых часов после травмы
определяют умеренный метаболический
ацидоз с респираторной компенсацией.

Ожоговый
шок III степени

Неблагоприятным
клиническим признаком считают парез
желудочно-кишечного тракта. Тяжёлые
расстройства микроциркуляции проявляются
расстройствами функций почек в виде
олигурии и анурии.

В первых порциях мочи
выявляют микро или макрогематурию,
затем моча становится тёмно-коричневой
(типа «мясных помоев»), достаточно быстро
развивается анурия. Гемоконцентрация
развивается через 2-3 ч, гематокрит может
превышать 70%. Нарастают гиперкалиемия
и декомпенсированный ацидоз.

Температура
тела снижается до 36С и ниже. Из лабораторных
показателей, неблагоприятных в
прогностическом отношении, в первую
очередь нужно отметить выраженный
смешанный ацидоз с дефицитом буферных
оснований.

Источник: https://studfile.net/preview/6859484/page:42/

Ожоги. Патогенез классификация

ОЖОГ (combustio) — специфическое повреждение тканей и органов, вызванное воздействием термической, химической, электрической или лучевой энергии.

Этиология. По физической природе термические агенты можно разделить на твердые, жидкие и газообразные.

По виду взаимодействия с тканями пострадавшего выделяют контактные поражения (при непосредственном взаимодействии с тканями пострадавшего: пламя, горячие жидкости и т. д.

) и дистантные (без непосредственного контакта: ультрафиолетовое, инфракрасное, тепловое излучение) поражения.

Патогенез местных изменений при ожогах кожи.

Температурный оптимум для активности многих биологически важных ферментов соответствует 36-37˚С, интервал температур от 37 до 41˚С для кожи является приемлемым, дальнейшее нагревание приводит к повреждению клеток. Продолжительность существования тканевой гипертермии многократно превосходит время действия самого термического агента.

При воздействии высоких температур на поверхности тела образуются ожоги различных степеней. При перегревании тканей свыше 520С коагуляционное свертывание белков невосстановимо. Последствия ожогов зависят от размеров и глубины повреждения тканей.

Различают 3 концентрические зоны поражения при глубоких ожогах в зависимости от степени нарушения кровообращения. Центральная область раны, наиболее тесно соприкасающаяся с источником тепла, носит название зоны коагуляции.

Вокруг нее располагается зона паранекроза, названная Jackson D (1953) зоной стаза (ишемическая средняя зона) и эритемная периферическая зона. При микроскопии визуализируется сосудистый тромбоз в средней и периферической зонах.

Интенсивность нагревания тканей (глубина поражения) зависит от физических характеристик термического агента (низкотемпературные, высокотемпературные), способа теплопередачи (проведение, конвекция, испарение), теплозащитных свойств одежды.

Объем поражения кожи зависит не только от фактической температуры, но и от времени ее воздействия, которое удлиняется за счет того, что кожа обладает достаточно высокой теплоемкостью и теплопроводностью. Степень тканевой гипертермии прямо пропорциональна продолжительности нагревания.

Краткосрочное воздействие даже очень высоких температур может не приводить к развитию ожогов. Чем выше степень перегрева тканей, тем быстрее происходит гибель клеток.

Классификация. В настоящее время в нашей стране используется классификация, принятая на XXVII Всесоюзном съезде хирургов. Выделяют следующие степени поражения (рис. 20. 1):

• 1 степень — поверхностный эпидермальный ожог
• 2 степень — ожог верхнего слоя кожи
• 3 степень — коагуляция и некроз всего сосочкового слоя или более глубоких слоев кожи.
• 3А степень — некроз эпителия распространяется на глубину эпителиального слоя до герминативного, но захватывает последний не полностью, а лишь на верхушках сосочков, сохраняются придатки кожи.
• 3Б степень — некроз распространяется на глубину всего эпителиального слоя и дермы.
• 4 степень — поражение глубжележащих тканей (подкожной клетчатки, фасций, мышц, сухожилий и костей).
• За рубежом широко распространена классификация, выделяющая четыре степени поражения:
• — первая степень – соответствует первой степени отечественной классификации;
• — вторая поверхностная степень – соответствует II степени отечественной классификации;
• — вторая глубокая степень – соответствует IIIа степени;
• — третья степень – соответствует IIIб степени;
• — четвертая степень – соответствует IV степени.
• Клиническая картина.

Для ожоговых повреждений в зависимости от глубины (степени поражения) характерна различные местные клинические проявления (табл. 20. 1).

Ожог 1 степени характеризуются разлитой краснотой, отечностью и выраженной болезненностью кожи, местным повышением ее температуры.

Термический агент за счет раздражения сосудистых нервов вызывает интенсивное расширение сосудов. Через несколько дней все проявления проходят, оставляя коричневую пигментацию кожи.

Типичным примером ожога 1 степени является ожог солнечными лучами.

При ожоге 3а степени кожа местами покрыта пузырями, пятнистая, пятна бледного или темного оттенка, иногда даже черные.

Нежизнеспособные ткани образуют струп, который отторгается от живых тканей с образованием демаркационной линии.

Если в зоне ожога явно выражен отек, то можно рассчитывать на островковую эпителизацию и заживление без пересадки кожи. На месте ожога остаются нежные рубцы.

При ожогах 3б степени кожа поражается на всю толщину с вовлечением поверхностных слоев подкожной клетчатки. Кожа бледно-серого цвета, пятниста, чувствительность ее снижена или отсутствует. При заживлении на месте поражения образуются грубые рубцы.

Для ожогов 4 степени характерно глубокое поражение тканей, нередко их обугливание. Ткани превращаются в почерневшие ломкие массы. Самостоятельное заживление этих ожогов невозможно.

Тяжесть общего состояния больных главным образом зависит от площади обожженной поверхности и степени ожога, выраженность которых в конечном итоге и определяют прогноз заболевания. В первые дни тяжесть течения зависит в основном от площади обожженной поверхности. Глубина поражения сказывается главным образом на дальнейшем течении болезни.

1. Диагностика
2. При диагностике глубины поражения необходимо учитывать комплекс данных полученных при сборе анамнеза, осмотре пострадавшего и при проведении диагностических проб.
3. Анамнез позволяет установить вид и продолжительность воздействия повреждающего агента, факторы изменяющие интенсивность теплового воздействия, наличие сопутствующей патологии.
4. При осмотре оценивается изменение цвета эпидермиса и дермы, наличие и распространенность отека, наличие пузырей и характер их содержимого, наличие признаков нарушения кровообращения, наличие некроза тканей и его вид.
5. При физикальном обследование определяется состояние болевой чувствительности: уколы иглой, эпиляционный тест (выдергивание волосков), тесты с красителями.
6. Определение площади ожога.

Одной из важных составляющих диагноза при термической травме является определение площади поражения. Наиболее удобным является определение площади пораженной поверхности по Уоллесу (A. Wallace 1951г. ) – «правило девяток»: голова и шея — 9%, рука — 9%, нога — 18%, туловище сзади и спереди по 18%, промежность, гениталии — 1% (рис 20. 2).

Другим распространенным способом является «правило ладони». Согласно исследованиям J. Grazer (1997г. ) площадь ладони взрослого человека составляет 0, 78% от общей площади поверхности тела.

Местное лечение ожогов.

В качестве первой помощи при ожогах необходимо немедленно прекратить воздействие поражающего фактора, обеспечить доступ свежего воздуха охладить обожженные участки тела (холодная проточная вода, криопакеты «Comprigel» «Articare» и т. д.

), при обширных повреждениях ввести обезболивающие препараты (анальгин, морфин, омнопон, промедол, морадол), наложить на пораженные поверхности стерильные повязки. Следует отметить, что ключевым моментом оказания первой помощи является быстрое проведение охлаждения обожженной поверхности, правильное проведение которой снижает глубину (степень) ожога на единицу.

Поверхностные ожоги не большой площади адекватно лечатся амбулаторно, поскольку в большинстве случаев, не требуют хирургического лечения. Местно применяются различные мазевые повязки, которые обладают местно охлаждающим действием, защищают раневую поверхность, стимулируют заживление, препятствуют присоединению вторичной инфекции. Наиболее часто используются мази-спреи «Олазоль», «Пантенол».

В последние годы при лечении пограничных ожогов IIIA степени и глубоких ожогов IIIБ-IV степени широко используются различные раневые покрытия, в течение многих лет успешно используется перфорированная свиная кожа — ксенокожа. Последняя помещается на ожоговые раны, обеспечивая их покой и защиту от инфекции, не препятствуя очищению ран и одновременному применению для местного лечения других препаратов.

В настоящее время существует два основных пути подготовки глубоких ожоговых ран к аутодермопластике (табл. 20. 3. ): химическая некрэктомия с отсроченной аутодермопластикой и хирургическая некрэктомия с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой.

Тактика местного лечения с использованием химической некрэктомии вполне оправдана при обширных глубоких ожогах более 40 % поверхности тела при условии крайне тяжелого общего состояния больных.

Особенно при лечении больных пожилого и старческого возраста, у которых тяжелая сопутствующая патология делает оперативные вмешательства в ранние сроки невозможными.

В этих случаях с первых суток после травмы местное лечение должно быть направлено на быстрое формирование сухого ожогового струпа, профилактику инфицирования и углубления ожоговых ран.

С этой целью применяют ватно-марлевые повязки с мазями на водорастворимой основе.

Это способствует уменьшению потери жидкости с ожоговой поверхности, согреванию больного, формированию сухого струпа, не требует ежедневных перевязок.

Оптимальными препаратами в этот период также являются 1 % растворы йодопирона или йодовидона, обеспечивающие высушивание струпа и обладающие широким спектром антимикробного и противогрибкового действия.

Возможно также использование ватно-марлевых повязок с мазями на водорастворимой основе. Применение мази на жировой основе противопоказано.

Значительно ускоряет формирование сухого струпа лечение больного в условиях абактериальной среды.

В этом случае используется открытый метод лечения с обработкой ожоговых ран два-три раза в день 1 % раствором йодопирона, йодовидона или препаратом «Наксол» и применением абактериальных изоляторов или кровати «Клинитрон».

Способствует высушиванию струпа инфракрасное облучение ран. Образование сухого струпа уменьшает потери белка с ожоговой поверхности, способствует уменьшению интоксикации, улучшению общего состояния больного.

При глубоких циркулярных ожогах конечностей, когда высок риск сдавления и ишемии глубжележащих тканей формирующимся ожоговым струпом при циркулярных ожогах грудной клетки, ограничивающих еe экскурсию, в ближайшие дни после травмы показано выполнение некротомии.

После образования сухого «мумифицированного» струпа производится химическая некрэктомия с использованием 40 % салициловой мази. Толщина слоя мази должна составлять 1-2 мм.

С учетом указанного обстоятельства химическую некрэктомию одномоментно можно осуществить на площади до 10-15% поверхности тела.

После очищения ожоговой поверхности от некроза для подготовки раны к аутодермопластике целесообразно применение мазей на водорастворимой основе, содержащих антибактериальные препараты, возможно и чередование с антисептическими растворами. Положительное влияние на раневой процесс оказывают ультрафиолетовое облучение, монохроматический красный свет лазера, низкочастотный ультразвук.

Если площадь глубоких ожогов пострадавших превышает 10-15 % поверхности тела целесообразно в это же время выполнить следующую, этапную химическую некрэктомию и подготовить гранулирующие раны к одномоментной аутодермопластике на площади до 20 % поверхности тела. Выполнение такой операции возможно только с использованием расщепленного перфорированного сетчатого кожного аутолоскута, позволяющего увеличить площадь трансплантата в соотношении 1: 2, 1: 4, 1: 6 и более.

В последние годы все большее число сторонников находит метод хирургического иссечения некротических тканей.

Ведущим методом лечения является ранняя хирургическая некрэктомия ожоговых ран — радикальное иссечение всех пораженных тканей до развития воспаления и инфицирования с последующей одномоментной аутодерматопластикой кожных дефектов. Операция выполняется до 5-7 суток с момента травмы непосредственно по выведению больного из шока.

В структуре хирургических методов лечения так же применяются: раннее хирургическое очищение ожоговых ран — заведомо нерадикальное иссечение основного массива некроза с целью уменьшения интоксикации, отсроченная хирургическая некрэктомия — радикальное иссечение всех пораженных тканей при развившемся воспалении и инфицировании (выполняется на 5-14 сутки с момента травмы), поздняя хирургическая обработка раны (в т. ч. хирургическая обработка гранулирующей раны), ампутации и дезартикуляции конечностей и их сегментов.

При ожогах III степени хирургическая некрэктомия производится тангенциально (послойно) специальным инструментом (дерматом, нож Гамби) до появления мелкоточечного кровотечения из непораженного ожогом слоя кожи.

Ранняя хирургическая некрэктомия (тангенциальная или фасциальная) с одномоментной аутодермопластикой позволяет при глубоких ожогах IIIБ-IV степени восстановить целостность кожных покровов уже через 3-4 недели после травмы на площади до 20 % поверхности тела.

Следует отметить, что использование современных принципов и методов лечения тяжелой ожоговой травмы, включающих раннюю хирургическую некрэктомию с одновременной последующей аутодерматопластикой (непосредственно после выведения больного из состояния шока), позволяет у большинства пациентов избежать развития всех дальнейших периодов ожоговой болезни, либо уменьшить тяжесть ее проявлений и последствий.

В настоящее время разработан и применяется новый метод активного хирургического лечения обожженных с использованием культивированных аллофибробластов.

Суть метода заключается в применении для пластического закрытия ожоговых ран искусственно выращенных в лабораторных условиях аллофибробластов — клеток соединительной ткани, определяющих активность процессов регенерации, в т. ч. эпителизации.

Они могут быть получены из кожи донора или трупного материала, при культивировании неприхотливы и полностью утрачивают антигенспецифичность.

Метод предусматривает трансплантацию культивированных фибробластов на обширные ожоговые раны IIIA степени, донорские раны в т. ч.

длительно не заживающие, или комбинированную аутодермопластику с использованием культуры фибробластов и сетчатых кожных аутолоскутов, перфорированных в соотношении 1: 6 и 1: 8 при глубоких ожогах IIIБ-IV степени. Операции предшествует выполнение химической или хирургической некрэктомии.

Источник: Н.А.Кузнецов в соавт. Основы клинической хирургии. Практическое руководство. Издание 2-е, переработанное и дополненное. — М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.

Статья добавлена 6 июня 2016 г.

Источник: https://volynka.ru/Articles/Text/1419